Акт осмотра личного имущества

Приложение к Договору страхования личного имущества № __________ - 12-_  от «____» _____________ 20___ г.
	АКТ осмотра личного имущества
1.СТРАХОВАТЕЛЬ (Ф. И.О.)
Адрес:
2. СОБСТВЕННИК:
3. МЕСТО ОСМОТРА:
4.ОЦЕНКА СТЕПЕНИ РИСКА :
Квартира или часть квартиры (комнаты) в многоэтажном доме	Этаж, на котором находится квартира
Наличие охранных устройств (домофон, кодовый замок, сигнализация, видеонаблюдение и т. п.) либо консьержа	Постоянное проживание в квартире
Металлическая входная дверь	Отдельная или коммунальная квартира (общежитие)
Металлические решетки на окнах	Использование открытого огня (камин, печь и т. д.)
5.ОБЪЕКТ  СТРАХОВАНИЯ	КВАРТИРА	КОМНАТА (Ы)	ИНОЕ ПОМЕЩЕНИЕ
Год постройки
Дата последнего ремонта
Материал и имеющиеся повреждения:	Фундамент
Полы
Несущие стены
Перекрытия и перегородки
Крыша (кровля)
Двери / окна	Общее кол-во
Наружная отделка
Внутренняя отделка (простая, улучшенная, евроремонт)
Количество дверей / комнат
Общая площадь
Коммуникации:	Отопление
Электричество
Водоснабжение
Канализация
Газовое оборудование
Другое оборудование
Описание внутренней отделки (повреждения)	Покрытие стен	Покрытие  потолка	Покрытие пола	Сан. оборудование
Помещение 1
Помещение 2
Помещение 3
Помещение 4
Помещение 5
6.Стоимость 1 кв. м. помещения  отделки или стоимость 1 кв. м помещения с отделкой (при страховании конструктива)
7. Иные сведения:
Все сведения, указанные мной в Акте, являются достоверными. С Правилами страхования личного имущества ознакомлен и согласен
Представитель Страховщика /подпись/	Страхователь  /подпись/
«  »  20  г.