Документы, необходимые для направления граждан на стационарное социальное обслуживание (в дом-интернат)
Стационарное социальное обслуживание направлено на оказание разносторонней социально-бытовой помощи гражданам пожилого возраста и инвалидам, нуждающимся по состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе и наблюдении, частично или полностью утративших способность к самообслуживанию.
Для предоставления государственной услуги заявителем подается в управление социальной политики по месту жительства или месту пребывания заявление о предоставлении стационарного социального обслуживания по форме
К заявлению о предоставлении социального обслуживания заявитель прилагает документы, подтверждающие нуждаемость в социальном обслуживании:
1) документ, удостоверяющий личность, или справку о постановке на учет в органах внутренних дел (для лиц, освобожденных из мест лишения свободы), или справку территориального органа Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий по Свердловской области, подтверждающую факт утери документов в результате стихийного бедствия (для лиц, лишившихся документов в результате стихийного бедствия);
2) документ, подтверждающий полномочия представителя, и документ, удостоверяющий его личность, в случае обращения с заявлением через представителя;
3) заключение медицинской организации о наличии заболевания или травмы, повлекших полную или частичную утрату способности либо возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, обеспечивать основные жизненные потребности (в случае наличия заболевания или травмы, когда заявителю не установлена инвалидность);
4) справку, подтверждающую факт установления инвалидности, выдаваемую федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы (в случае наличия инвалидности) гражданину и (или) членам его семьи, нуждающимся в постоянном постороннем уходе;
6) индивидуальную программу реабилитации или абилитации инвалида, выдаваемую федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы (в случае наличия инвалидности) гражданину и (или) членам его семьи, нуждающимся в постоянном постороннем уходе (при наличии).
7) заключение медицинской организации об отсутствии медицинских противопоказаний в связи с наличием которых гражданину или получателю социальных услуг может быть отказано, в том числе временно, в предоставлении социальных услуг в стационарной форме;
8) медицинскую карту, выданную медицинской организацией, утвержденную приказом Министерства социального обеспечения РСФСР от 01.01.2001 N 145 "Об утверждении положений о доме-интернате для престарелых и инвалидов и психоневрологическом интернате Министерства социального обеспечения РСФСР" для предоставления стационарной формы социального обслуживания в условиях дома-интерната для престарелых и инвалидов и психоневрологического интерната о состоянии здоровья и степени утраты способности либо возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, обеспечивать основные жизненные потребности в силу заболевания, травмы, возраста или наличия инвалидности - в случае полной или частичной утраты способности либо возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, обеспечивать основные жизненные потребности в силу заболевания, травмы, возраста или наличия инвалидности;
9) заключение врачебной комиссии с участием врача-психиатра с указанием сведений о наличии у лица психического расстройства, лишающего его возможности находиться в ином стационарном учреждении социального обслуживания, а в отношении дееспособного лица - также сведений об отсутствии оснований для постановки перед судом вопроса о признании его недееспособным (при оформлении граждан на социальное обслуживание в психоневрологический интернат).
10) решение управления о признания гражданина нуждающимся в предоставлении социальных услуг в стационарной форме;
11) копию индивидуальной программы предоставления социальных услуг в стационарной форме, разработанной управлением в соответствии с приказом Министерства «Об утверждении Стандартов социальных услуг в новой редакции» и рекомендациями Министерства, направленными письмом от 01.01.2001 года №07-13-13/3205;
12) акт обследования материально-бытовых условий проживания гражданина с указанием сведений о родственниках, статусе жилого помещения, проблемах гражданина в самообслуживании и уходе (составляется специалистами управления).
13) подробная выписка от врача-психиатра с указанием анамнеза заболевания, течения, частоты госпитализаций и причины, в том числе причины прохождения принудительного лечения, подробного психического статуса на текущий период, развернутого диагноза с указанием стадии заболевания (в случае направления гражданина в психоневрологический интернат дополнительно к указанным документам прилагается
и рекомендациями по дальнейшему наблюдению и лечению при оформлении гражданина в психоневрологический интернат)
14) подробная выписка от врача-фтизиатра (в случае нахождения гражданина на диспансерном наблюдении у врача-фтизиатра). В стационарные организации социального обслуживания направляются граждане с III и IY клинической группой диспансерного наблюдения у фтизиатра, граждане с I и II группой диспансерного учета у фтизиатра подлежат лечению в учреждениях здравоохранения;
15) подробная выписка от врача дермато - венеролога с рекомендациями по лечению и наблюдению для переболевших сифилисом и состоящих на диспансерном наблюдении у врача-венеролога, а также в случае первичного выявления положительного результата анализа крови на сифилис (для переболевших сифилисом и состоящих на диспансерном наблюдении у врача-венеролога);
16) подробная выписка от врача-инфекциониста при выявлении положительного результата на антитела к вирусному гепатиту «В» и «С», а также ВИЧ-инфекцию, с указаниями дальнейшего диспансерного наблюдения, плана обследования и необходимого лечения (в случае выявления положительного результата на антитела к вирусному гепатиту «В» и «С», ВИЧ-инфекции);
17) подробная выписка от врача-онколога в случае наличия у гражданина злокачественного новообразования или опухоли с указанием проведенного обследования, лечения и рекомендациями по дальнейшему наблюдению
и лечению;
18) на лиц, относящихся к группе риска: лица - бомж, ранее судимые, лица, освобождаемые из мест лишения свободы, переболевшие венерическими заболеваниями, лица, склонные к беспорядочным половым связям, лица
с асоциальным поведением, склонные к бродяжничеству и т. п., граждане, ранее употреблявшие наркотики и психоактивные вещества, вместе с документами предоставляются результаты обследования гражданина на: сифилис, заболевания, передающиеся половым путем, гепатит «В» и «С», ВИЧ-инфекцию.
В случае если копии документов не заверены в установленном порядке, вместе с копиями предъявляются оригиналы.
(Основание: Административный регламент «Выдача путевок на стационарное социальное обслуживание гражданам пожилого возраста и инвалидам» Министерством социальной политики Свердловской области через территориальные исполнительные органы государственной власти Свердловской области –Управления социальной защиты населения Министерства социальной политики Свердловской области», утвержденный приказом Министерства социальной политики Свердловской области от 01.01.2001 года № 000, Административный регламент по предоставлению территориальными исполнительными органами государственной власти Свердловской области-управлениями социальной политики Министерства социальной политики Свердловской области государственной услуги «Признание гражданина нуждающимся в социальном обслуживании», утвержденный приказом Министерства социальной политики Свердловской области от 01.01.2001 года № 000 )
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
престарелого (инвалида), оформляющегося в дом-интернат
Наименование лечебного учреждения, выдавшего карту ______________
район город _____________________
Фамилия, имя, отчество _________________________________________
Год рождения __________________________________________________
Домашний адрес _______________________________________________
Состояние здоровья _____________________________________________
(передвигается самостоятельно, находится на
постельном режиме)
Заключение врачей-специалистов (с указанием основного и сопутствующего диагнозов, наличия осложнений, сведений о перенесенных заболеваниях, наличия или отсутствия показаний к стационарному лечению):
Терапевта_________________________________________________________
___________________________________________________________________
Фтизиатра ________________________________________________________
____________________________________________________________________
Хирурга _________________________________________________________
____________________________________________________________________
Дермато-венеролога _______________________________________________
____________________________________________________________________
Окулиста _________________________________________________________
____________________________________________________________________
Стоматолога _____________________________________________________
____________________________________________________________________
Гинеколога (для женщин) __________________________________________
Психиатра _______________________________________________________
____________________________________________________________________
(заключение ВК психоневрологического диспансера, а при отсутствии его – районной больницы, с указанием рекомендуемого типа дома-интерната на руки престарелому (инвалиду) и их родственникам не выдается – высылается почтой).
М. П. _______________________________ 20 __ год
Главный врач поликлиники
(наименование органа (поставщика социальных услуг), | |
в который предоставляется заявление) | |
от | , |
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина) | |
, | , |
(дата рождения гражданина) | (СНИЛС гражданина) |
, | |
(реквизиты документа, удостоверяющего личность) | |
, | |
(гражданство, сведения о месте проживания (пребывания) | |
на территории Российской Федерации) | |
, | |
(контактный телефон, e-mail (при наличии) | |
от1 | |
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения, представляющих интересы гражданина | |
реквизиты документа, подтверждающего полномочия | |
представителя, реквизиты документа, подтверждающего | |
личность представителя, адрес места жительства, адрес нахождения государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения) |
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении социальных услуг
Прошу предоставить мне социальные услуги в форме социального обслуживания | |
, | |
(указывается форма социального обслуживания) | |
оказываемые | . |
(указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг) | |
Нуждаюсь в социальных услугах: | |
(указываются желаемые социальные услуги | |
. | |
и периодичность их предоставления) | |
В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим обстоятельствам:2 | |
(указываются | |
. | |
обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина) | |
Условия проживания и состав семьи: | |
(указываются условия проживания и состав семьи) | |
. |
Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого дохода получателя(ей)
социальных услуг3: |
. |
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 01.01.01 г. «О персональных данных»4 для включения в реестр получателей социальных услуг:
. | ||||
(согласен/не согласен) | ||||
( | ) | « | » | г. |
(подпись) | (Ф. И.О.) | (дата заполнения заявления) |
1 Заполняется в случае, если заявление подается лицом или государственным органом, органом местного самоуправления, общественным объединением, представляющим интересы гражданина.
2 В соответствии со статьей 15 Федерального закона от 01.01.01 г. «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации».
3 Статьи 31 и 32 Федерального закона от 01.01.01 г. «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации».
4 Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, № 31, ст. 3451; 2010, № 31, ст. 4196; 2011, № 31, ст. 4701; 2013, № 30, ст. 4038.
