Форма заявки с согласием на обработку персональных данных
ЗАЯВКА УЧАСТНИКА _______________________________________________
НОМИНАЦИЯ _______________________________________________________
1.Общие сведения
Страна______________________________________________________________
Населенный пункт___________________________________________________
Фамилия____________________________________________________________
Имя ________________________________________________________________
Отчество____________________________________________________________
Дата рождения (день, месяц, год) ______________________________________
Место рождения _____________________________________________________
2. Работа
Должность (по штатному расписанию с указанием преподаваемого предмета)
____________________________________________________________________
Место работы или учебы (название учебного заведения по уставу)__________
____________________________________________________________________
Год приема на работу ________________________________________________
Педагогический стаж (полных лет) _____________________________________
3. Образование
Образование (название и год окончания учебного заведения, факультет) _____
____________________________________________________________________
Знание языков (укажите каких и степень владения)________________________
4. Достижения
Награды, печатные труды, победы в конкурсах_________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
5. Контакты
Рабочий адрес (с индексом)____________________________________________
Домашний адрес (с индексом) _________________________________________
Рабочий телефон (междугородний код) _________________________________
Домашний телефон (междугородний код)________________________________
Мобильный телефон _________________________________________________
Рабочая электронная почта ___________________________________________
Личная электронная почта____________________________________________
Адрес личного сайта, странички в Интернете (при наличии)______________
Адрес школьного сайта / сайта РЦНК в Интернете______________________
Согласие на обработку персональных данных1
Я____________________________________________________________
подтверждаю согласие на участие в Конкурсе.
Подтверждаю правильность изложенной в Заявке информации.
В соответствии с Федеральным законом Российской Федерации от 01.01.2001 г. 152-ФЗ «О персональных данных», даю согласие на обработку своих персональных данных в рамках организации и проведения Конкурсных мероприятий, а именно:
Разрешаю зарегистрировать в базе данных участников Конкурсных мероприятий путем записи персональных данных. Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие: фото, ФИО, дата рождения, адреса проживания и работы, должность, телефон, адреса электронной почты/text/category/buklet/" rel="bookmark">буклетах и периодических образовательных изданиях с возможностью редакторской обработки, а также в целях подготовки раздаточных материалов, листов регистрации, листов оценки работ членами жюри, итоговых бюллетеней и каталогов. Мое согласие действует в течение года с начала проведения Конкурса.При этом:
1. Организатор Конкурса гарантирует обеспечение сохранности базы данных участников от несанкционированного доступа.
2. Организатор Конкурса гарантирует, что персональные данные участника Конкурса будут использованы только для целей организации и проведения указанных мероприятий.
3. Согласие на обработку персональных данных действует до момента завершения совершения всех действий, связанных с организацией и проведением указанных мероприятий Конкурса в соответствии с Положением об их проведении.
Подпись___________________(______________) Дата_______________
1 Типовая форма: http://www. consultant. ru
