Application Form . ДЛЯ ПОСТАНОВКИ НА УЧЕТ

1. Заполнить анкету, подписать сам файл фамилией и должностью на английском языке

2. Там где «Photo» поставить свою фотографию

3. Отсканировать все свои морские  и гражданские документы в формате Jpg с разрешением не менее и не более 150 пикселей 

4. Отправлять письмо с пометкой в строке «ТЕМА» - ЗАПОЛНИЛ АНКЕТУ  ТАНмар

5. При отправке электронного письма все файлы прикреплять к письму, можно архивом, ССЫЛКИ НЕ ПРИНИМАЕМ!

НЕВЫПОЛНЕНИЕ ЛЮБОГО ПУНКТА ВЕДЕТ К НЕ ПОСТАНОВКЕ НА УЧЕТ!!!

49, B. Morskaya str., Nikolaev, Ukraine,  Photo

tel [phone]

E-mail: *****@***net

APPLICATION FORM

PERSONAL DESCRIPTION:

Rank :	Surname:	Name:	Middle Name:
Date of Birth:	Place of Birth:	Citizenship:	Marital Status:
Address:	Phone:
Next of Kin:	Address:	Phone:
ENGLISH:	Total Experience:	e-mail:

GENERAL DETAILS:

Documents	№	Issued	Valid Until	Place
National Passport	Size:
Traveling Passport	High:
Seaman’s Book	Shoes:
Medic. cert.	Weight:

PRE-SEA EDUCATION:

Name of Marine School	Department	Graduated on

CERTIFICATES OF COMPETENCY:

№	Grade	Place of issue	Date of issue/validity
National
Endorsement
National
Endorsement
GMDSS
Endorsement

FLAG STATE PASSPORTS, LICENSES, VISAS AND OTHER DOCUMENTS

Document name/Details	Number	Issued	Valid

SEA SERVICE (DURING LAST FIVE YEARS)

№	Rank	Vessel’s Name	Vessel’s type/DWT	ME type/ HP	Company	Flag	From month/year	To month/year
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

STCW – 78/95 and other certificates.
Document	Number	Issued	Valid	Issued Place
Basic Safety Training
Proficiency in Survival Craft
Proficiency in Fast Rescue Boats
Advanced Fire Fighting
Medical Care
GMDSS Certificate
GMDSS Endorsement
Radar Observation & Plotting
Automatic Radar Plotting Aids
ECDIS
Dangerous & Hazardous Cargoes
Hazardous materials
Ships Safety Officer
Ships Security Officer
Isolating Breathing Apparatus
RO-RO Passenger Ship
RO-RO Ship
Oil Tanker Familiarization
Oil Tanker Specialized Training
Oil T. cargo & ballast  handling hhhahandling
Oil T.  Op.&maint. of inert gas
Liq. Gas Tankers Spec. Training
Liq. Gas Op.&maint. of inert gas syst.
Liq. Gas T. cargo & ballast  handling
Chem. Tankers  Spec. Training
Chem. T.  Op.&maint. of inert gas
Chem. T.  cargo & ballast  handling
Crude oil washing
Bridge Team & Res-s  Management
Ship Handling Arrangement (M. L.)
ISM code
Designated Security Duties
Security

I, undersigned, confirm that all details provided on the form are correct.

Signature:  Date:

Згоден на обробку моїх персональних даних згідно з законодавством. 

Підпис: