F - 07: кровотечение при гемодиализе
Стационарный гемодиализ без антикоагуляции у взрослых
Sheena Sahota and Roger Rodby
Принадлежность авторов
Division of Nephrology, Rush University Medical Center (RUMC), Chicago, IL, USA
Переписка и запросы перепечаток: Roger Rodby; E-mail: *****@***com
Journal : Clin Kidney J
Месяц: Октябрь / Год: 2014
Том: 7
Страницы: 552 - 556
РЕЗЮМЕ
Предпосылки
Использование антикоагулянтов во время гемодиализа (ГД) является стандартной практикой, однако вопросы, связанные с повышенным риском кровотечения, в условиях стационара, делают ее проблемой.
Методы
Безантикоагуляционный протокол, в котором (I) диализный контур агрессивно промывается физиологическим раствором (ФР) в попытке очистить его от всего воздуха, (II) кровоток в процессе процедуры ГД максимизируется до 400 мл/мин, (III) диализный контур промывается каждые 15 мин 100 мл ФР и (IV) используются кровяные магистрали без интерфейса кровь-воздух, разработанные и используемые для всех взрослых на стационарном ГД лечении в Rush University Medical Center. Целью данного исследования была оценка скорости тромбоза ГД контура при использовании этого подхода и определение того, как такие факторы, как тип доступа, кровоток, артериальное и венозное давление в магистралях, необходимость смены артериальной и венозной линии доступа для низкого кровотока или высокого венозного или артериального давления в магистрали, или общая ультрафильтрация, были связаны с тромбозом ГД контура. Пациенты были исключены из анализа, если они были на гепарине, клопидогреле, варфарине или прямых ингибиторах тромбина. Мы рассмотрели 400 ГД процедур у 400 взрослых пациентов с 12/12 до 13/10.
Результаты
ГД доступ у этих пациентов состоял из катетеров у 45%, нативных АВФ у 40% и протезов у 15% пациентов. Средняя скорость кровотока при лечении составляла 378 ± 46 мл/мин. В 5% случаев лечения, менялись артериальная и венозная кровяные магистрали. Только в 4 из 400 (1%) процедурах произошел тромбоз ГД контура. Факторами, связанными с тромбозом были: более низкая достигнутая скорость кровотока (225 ± 50 мл/мин по сравнению с 379 ± 44 мл/мин), более высокое артериальное давление в кровяной магистрали (-198 ± 24 мм рт. ст. против -151 ± 45 мм рт. ст.) и смена артериальной и венозной магистралей.
Заключение
Наш безантикоагуляционный протокол позволяет выполнять стационарный ГД у взрослых пациентах со всеми типами доступа и практически без тромбоза ГД контура.
Ключевые слова
антикоагулянты гемодиализ гепарин
КОММЕНТАРИИ
Так как гемодиализ (ГД) требует экстракорпорального кровотока, использование гепарина во время лечения является стандартной практикой и в амбулаторных и в стационарных условиях. В то время как это обычно не является проблемой для стабильных амбулаторных больных, получающих ГД, многие вопросы, связанные с стационарными условиями, делают использование антикоагулянтов во время ГД проблемой. Альтернативные стратегии включают покрытие диализных мембран гепарином и использование диализата на основе цитрата. В то время как эти методы были разработаны, чтобы уменьшить или устранить потребность в системном введении гепарина в течение ГД, в большинстве исследований по прежнему требуется гепарин.
Агрессивный интрадиализная промывка диализатора физиологическим раствором (ФР), является альтернативным методом, результаты которого являются противоречивыми.
Для 400 уникальных пациентов (пациенты не были использованы для более чем одной госпитализации) оценивалась первая ГД процедура их госпитализации, как для терминальной стадией почечной недостаточности (ТХПН) так и для острого повреждения почки (ОПП) с декабря 2012 года по октябрь 2013 года. Пациенты были исключены из анализа, если они были на гепарине, клопидогреле, варфарине или прямых ингибиторах тромбина. Пациенты на аспирине, были включены в анализ.
Все процедуры ГД проводили с использованием диализных аппаратов Fresenius® К с полисульфоновыми диализаторами F160NR и безвоздушными кровяными магистралями Medisystems® Streamline. Кровоток устанавливался на 400 мл/мин, и снижался только, если доступ не мог обеспечить эту скорость. Диализат не содержал цитрат. После каждой ГД процедуры, диализные катетеры запирались 5000 единиц/мл гепарина, для заполнения пустого пространства венозной и артериальной сторон, размер которого зависил от марки двойного катетера. Перед каждой процедурой, гепарин удалялся путем экстракции 3-5 мл крови из каждого катетерного порта, и оба порта катетера продувались отдельным шприцем, наполненным ФР.
Безантикоагуляционный протокол состоял из:
1. Промывки диализатора 0,9% ФР при скорости насоса (PS) 200 мл/мин.
2. Рециркуляции ФР при PS 500 мл/мин в течение 30 с или до момента удаления всего воздуха кровяных магистралей и диализатора.
3. Продолжения рециркуляции ФР при PS 200 мл/мин в течение 10 мин.
4. Во время процедуры ГД, диализатор промывался каждые 15 мин с помощью 100 мл 0,9% ФР. Это достигалось путем закрытия кровяной магистрали и открытия заранее закрепленного мешка с ФР в насос крови до тех пор, пока диализатор не промывался 100 мл. Это делалось с использованием той же скорости насоса, которая использовалась для крови во время процедуры, и, таким образом промывка ФР занимает ~15-20 с. Общий объем ФР промывок, ожидаемый во время процедуры, учитывался в общем количестве жидкости, удаляемой ультрафильтрацией в процессе процедуры ГД.
5. При отсутствии противопоказаний, скорость кровотока 400 мл/мин являлась стандартным порядком.
6. Использования «безвоздушных» кровяных магистралей.
Только 4 (1%) из 400 процедур ГД были связаны с тромбозом ГД контура. Ни одна из базовых характеристик пациента не была связана с тромбозом.
Безантикоагуляционный протокол с использованием высокой скорости кровотока, частых промывок большими объемами ФР и даже "безвоздушных" кровяных магистралей, является отличным вариантом для всех ГД процедур взрослых стационарных пациентов. Эта стратегия оказалась успешной для всех типов доступа практически без тромбоза ГД контура. Другим приемом минимизации или избежания использования гепарина является покрытие гепарином диализных мембран. Многие из этих исследований отмечают значительное снижение системных требований гепарина, но являются безгепариновыми.
Pr. Jacques CHANARD
Профессор нефрологии
