Обращение поднадзорной организации

ВНИМАНИЕ! Обращение заполняется на фирменном бланке организации.

В секретариат Территориальной аттестационной комиссии Уральского управления Ростехнадзора

_______________2015 г  № _________

ОБРАЩЕНИЕ ПОДНАДЗОРНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

Направляется на аттестацию:

1.	Фамилия, имя, отчество
2.	Дата рождения
3.	Данные документа, удостоверяющего личность
4.	Домашний адрес, телефон, e-mail
5.	Занимаемая должность
6.	Название организации
7.	Штатная численность организации
8.	Адрес организации
9.	ИНН/КПП организации
10.	Телефон, факс, E-mail
11.	Причина аттестации (первичная, периодическая, внеочередная)
12	Образование аттестуемого (когда и какие учебные заведения окончил, специальность и квалификация по диплому, номер диплома)
13.	Сведения о предыдущей(их) аттестации(ях)
14.	Области аттестации	А	Б1…Б12	Г1…Г3
*	*	*
15.	Наименование организации проводившей предаттестационную подготовку аттестуемого	ЧОУ ДОП «Центр подготовки персонала Евраз-Урал»

* - указывается буквенно-цифровой код области аттестации согласно приказу ФС ЭТАН .  (например: А4, Б.2.5, Б.8.6 и т. д)

Настоящим обращением уполномачиваю организацию, проводившую предаттестационную подготовку передавать данное обращение в секретариат аттестационной комиссии Ростехнадзора, получать удостоверение и копию протокола на аттестуемого, по результатам аттестации, для последующей передачи в организацию аттестуемого.

Руководитель организации                 ______________         /  /  «___»_________2015 г.

(Должность)  (Подпись)        (Расшифровка подписи)         (дата заполнения)

МП