Приложение
Информированное согласие пациента
на дентальную имплантацию
в +»
г. Мытищи «____»____________20____г
Пациент (Ф. И.О.)________________________________________________________________________________
Данный документ является письменным выражением моего согласия, данного врачу +» на проведение мне операции дентальной имплантации.
Мне известно, что медицинская деятельность отнесена к категории опасных, что может быть связано как с состоянием организма пациента, так и с лекарственными препаратами, индивидуальная непереносимость которых не регламентирована какими-либо документами.
Мне известно, что мой лечащий врач работает по технологиям, утвержденным МЗ РФ, и гарантирует четкое выполнение этих технологий.
Я информирован о цели и характере предполагаемого лечения, существующих способах и методах лечения. Мне известно, что имплантация как метод подготовки полости рта к протезированию позволяет применить более современные зубные протезы. Необходимым это хирургическое вмешательство не является. Врач определил возможность проведения операции, а решение об имплантации принимается мною самостоятельно.
Мне известно, что протезы, изготовленные на имплантатах в функциональном и эстетическом отношении, не могут быть идентичны моим зубам, которые были у меня до их удаления. Я ознакомлен и согласен с планом лечения и конструкцией зубного протеза.
Мне разъяснено, что перед проведением имплантации и протезирования, я обязан пройти гигиеническую подготовку и санацию полости рта, рентгеновское обследование. Я обязан пройти клиническое обследование и выполнять все необходимые дополнительные обследования, которые могут потребоваться в процессе лечения.
Я понимаю, что определённый риск, включающий серьёзное повреждение организма, присущ изначально любой процедуре, требующей обезболивания. Я согласен на проведение анестезии, рекомендованной мне врачом для выполнения предложенных манипуляций. Я осведомлен о возможных осложнениях во время анестезии и при приеме анальгетиков, антибиотиков и других лекарственных средств. Я проинформировал врача обо всех случаях аллергии к медикаментозным препаратам в прошлом и об аллергии в настоящее время, а также о приеме мною всех медикаментов в настоящее время.
Я подтверждаю, что предложенная мне анкета в амбулаторной карте стоматологического больного о перенесённых заболеваниях и имевших место осложнениях заполнена мною лично.
Меня проинформировали, что только во время операции может выявиться необходимость в расширении объема оперативного вмешательства, в изменении плана и хода операции или в отступлении от запланированного лечения. Если в процессе дентальной имплантации возникнут непредвиденные обстоятельства, требующие от врача принятия решения, либо проведение дополнительных манипуляций, я прошу и уполномочиваю врача сделать то, что он сочтёт необходимым в такой ситуации.
Я осведомлён, что в процессе приживления имплантата и формирования вокруг него десны может возникнуть необходимость изменения или отклонения от планируемого оказания помощи, что диктуется возникшей клинической необходимостью.
Мне известно, что при операции имплантации возможны аллергические реакции на медикаментозные препараты, используемые при проведении анестезии, возможны воспалительные процессы в десне и кости, повреждение зубов, прободение верхнечелюстной пазухи, онемение кожи губ и подбородка, не связанные с нарушением технологии имплантации. Для устранения таких нежелательных проявлений может потребоваться дополнительное лечение, которое в случае необходимости я согласен оплатить по прейскуранту ООО «Изида+», действующему на день оказания услуги.
Мне разъяснено, что окончательный план протезирования будет определён, и я с ним буду ознакомлен после успешного имплантирования и приживления имплантата. Я согласен, что в случае моего отказа от ортопедического лечения в +» и его осуществления где-либо в другом месте, Исполнитель не несёт ответственности за возможную несостоятельность имплантатов. Мне известно, что после операции дентальной имплантации мне будут изготовлены временные зубные протезы, предназначенные для временного жевания и сохранения эстетики. Временные зубные протезы я должен заменить на постоянные в период от 3 до 6 месяцев после операции имплантации в +». Мне также известно, что несвоевременная замена временных зубных протезов на постоянные может привести к осложнению - снижению высоты прикуса, перегрузке имплантатов, их расшатыванию и, как следствие этого - удаление имплантата.
Мне объяснено, что имплантат может отторгаться в связи с возможными индивидуальными особенностями моего организма. Эти особенности нельзя предусмотреть заранее, но они не связаны с проводимым лечением. В таком случае я не буду иметь материальных претензий к +» и требовать возврата средств за проведённое лечение.
Я уведомлен о том, что лекарственные средства и анестетики могут вызывать неясное сознание, дремотное состояние, снижение реакции, ухудшение координации движений, что также может усиливаться действием алкоголя или лекарственных средств. Поэтому мне рекомендовали не управлять механизмами, автомобилем и другими опасными техническими средствами. Я согласен, не управлять автомобилем самостоятельно в течение 2-х часов после хирургического вмешательства и обязуюсь иметь в провожатых 1 взрослого, способного проводить меня или доставить домой после окончания операции стоматологической имплантации. В противном случае ответственность за состояние моего организма, находящегося под воздействием лекарственных средств и анестезии лежит полностью на мне. Я предупреждён, что после операции необходима щадящая мягкая диета, питание должно быть полноценным и рациональным, после имплантации необходимы регулярные явки на контрольные осмотры, тщательная гигиена полости рта, выполнение всех назначений врача, информирование лечащего врача обо всех изменениях, которые могут произойти в послеоперационном периоде.
Меня проинформировали, что во время операции и после протезирования при использовании имплантатов могут возникнуть осложнения:
1.Осложнения, возникающие непосредственно во время оперативного вмешательства:
1.1. повреждение сосудисто-нервного пучка или перфорации слизистой оболочки гайморовой пазухи при костной пластике ее дна;
1.2. формирование широкого костного воспринимающего ложа в случае постановки имплантата в лунку удаленного зуба;
1.3. недостаточное количество или качество костной ткани для установки имплантата при удалении зуба.
Осложнение 1.1 устраняется по ходу операции.
Осложнения по п.1.2. и п.1.3. устраняются по ходу операции или имплантат не устанавливается, либо имплантат устанавливается позже.
2.Осложнения, возникающие в период от 1 месяца до 1 года:
2.1. гингивит, переимплантит (кровоточивость и отечность десен вокруг шейки имплантата). Причиной является низкая гигиена полости рта, нарушение щадящей диеты.
2.2. оголение шейки имплантата. Это происходит за счет повышенной резорбции костной ткани альвеолярного отростка и не нарушает фиксацию протеза. Если оголение шейки имплантата нарушает эстетику, проводится пластика десны вокруг имплантата.
3.Осложнения, возникающие от 1 года и более:
3.1. гингивит, переимплантит (см. п.2.1).
3.2. расшатывание имплантата. Причины:
а) перегрузка имплантата, перелом зубных протезов или расцементировка опорных коронок при несвоевременном обращении пациента к врачу клиники +» в сроки более 10 дней после расцементировки коронок или перелома протеза;
б) проникновение инфекции под слизистую оболочку десны и, как следствие, врастание эпителия и разрастание грануляционной ткани вокруг имплантата из-за наличия зубных отложений по причине плохой гигиены полости рта.
4.После операции синус-лифтинга может возникать гайморит (синусит) основной причиной которого является сниженный иммунитет, несоблюдение послеоперационного режима. Перфорация мембраны синуса при открытом синус-лифтинге устраняется в момент операции.
5.Перелом шейки или отлом головки имплантата. Причиной этому может явиться:
5.1. перегрузка имплантата или травма;
5.2. технический недостаток, т. е. производственный брак.
6. После операции по реконструкции челюсти (костная пластика) может не произойти необходимый прирост костной ткани из-за несоблюдения профилактического режима, наличия общесоматических заболеваний. Существует возможность повторной операции по увеличению размера челюсти (ширина, длина). Все это приводит к увеличению сроков лечения, изменению схемы лечения.
В случае возникновения осложнений «Исполнитель» устраняет осложнения отдельно по прейскуранту на момент оказания услуги. «Исполнитель» дает гарантийный срок на механическую прочность имплантатов в течении 3-х лет.
Особые проблемы, имеющиеся у меня, оговорены, в частности_________________________________ ________________________________________________________________________________________________
Мне известно, что договор, заключённый мною с +» до начала дентальной имплантации может быть мною расторгнут в одностороннем порядке за 24 часа до начала проводимого оперативного вмешательства.
Я осведомлен об ожидаемых финансовых расходах, а именно: в момент подписания договора я обязан внести оплату в размере 70% от суммы указанной в плане лечения, и в день операции внести остальные 30%. Возникшие в процессе лечения непредвиденные расходы будут оплачены мною дополнительно по прейскуранту, действующему на момент оказания услуги. В случае изменения хода операции и вследствие этого изменение конструкции постоянных зубных протезов, после операции будет оговорена новая конструкция протеза, время и стоимость последующего ортопедического лечения.
Я имел возможность обсудить с доктором мою предыдущую медицинскую историю, включая все серьёзные проблемы с моим здоровьем и/или травмы, повреждения и операции.
Я согласен тщательно выполнять рекомендации врача в процессе проводимого им для меня лечения, понимая, что несоответствующее их выполнение чревато, по крайней мере, ухудшением возможного результата.
Своей подписью я заверяю, что прочёл и полностью понял все слова и выражения, касающиеся предложенной мне дентальной имплантации, а также все возможные представленные мне объяснения. Я также заявляю, что, я достаточно хорошо владею устным и письменным русским языком для понимания всего вышеупомянутого.
Подпись пациента_________________________________/______________________/
Подпись врача ___________________________________/______________________/
