Медицинский опросник участника лагеря

Медицинский опросник
участника лагеря

Медицинский опросник заполняется совместно врачом-педиатром и родителями участника программы, за 4 дня до начала лагерной смены. Администрация «STAR TIME» обращает ваше внимание на то, что ответственность за аккуратность предоставленной медицинской информации о состоянии здоровья участника несут его родители. Мы гарантируем конфиденциальность этой информации – опросник доступен только врачу, директору лагеря и вожатому вашего отряда.

ФИО	Дата рождения

1. Пожалуйста, укажите, если ребенок болеет одним из следующих заболеваний:

Эпилепсия	Да 	Нет 	Эмоциональные проблемы	Да 	Нет 
Аппендицит	Да 	Нет 	Менструальные боли	Да 	Нет 
Болезнь сердца	Да 	Нет 	Расстройство пищеварения	Да 	Нет 
Нестабильное давление	Да 	Нет 	Астма	Да 	Нет 
Диабет	Да 	Нет 	Лунатизм	Да 	Нет 
Если ребенок болеет одним из вышеперечисленных заболеваний, пожалуйста, укажите детали:

2.  Были ли у ребенка серьёзные ушибы, повреждение кости или операции? Да Нет 

Если «Да», пожалуйста, опишите подробно:

3. Есть какие-либо ограничения медицинского, физического или эмоционального характера препятствующих участию ребенка в занятиях спортом или других активностях лагеря?  Да Нет 

Если «Да», пожалуйста, опишите подробно:

4. Принимает ли ребенок какие-то лекарства на данный момент и/или на постоянной основе? Да Нет 

Если «Да», пожалуйста, опишите подробно:

5. Пожалуйста, отметьте, есть ли у ребенка какие-либо формы аллергии:

Если «Да», пожалуйста, опишите подробно:

6. Дополнительные особенности здоровья ребенка (заполняется родителями):

Медицинские данные

(заполняется врачом – педиатром, в соответствии с формой № 000/о)

1. Состояние здоровья (если состоит на диспансерном учете, указать диагноз по МКХ-10), наличие аллергических заболеваний:________________________________________________

__________________________________________________________________________________

2. Перенесенные инфекционные заболевания (корь, скарлотина, коклюш, ветряная оспа, дизентерия и т. д.): _________________________________________________________________

3. Проведенные прививки (против дифтерии, коклюша, кори, вирусного гепатита, БЦЖ, туберкулезные пробы) с указанием дат их проведения ________________________________ 

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

4. Результат осмотра на педикулез и кожные заболевания:_____________________________

5. Результат осмотра на педикулез и кожные заболевания:_____________________________
6. Наличие справки о отсутствии контактов с инфекционными больными:______________

7. Физкультурная группа/физическое развитие:______________________________________

__________________________________________________________________________________

8. Диагноз основной:        __

9. Врачебное заключение:        

ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ, КОТОРОЕ ВЫДАЛО ДОКУМЕНТ: __________________________________________________________________________________ Адрес _____________________________________________________ Тел. __________________ «____»____________201__г.                Врач __________________________ (ФИО / Подпись)                М. П.

Медицинский отбор для направления ребенка в лагерь STAR TIME:

Медицинскими противопоказаниями для направления в  лагерь являются: все заболевания в остром периоде; все формы туберкулеза; эпилепсия, другие судорожные припадки и их эквиваленты; острые психические заболевания и реактивные состояния; сахарный диабет, тиреотоксикоз; все формы психических отклонений все заразные, паразитные заболевания кожи (чесотка, грибковые поражения и др.) педикулез

Показано не ранее чем через 5 лет после стихания острого процесса при: ревматизм в активном и межприступном периоде, до снятия с диспансерного учета; приобретенные и врожденные пороки сердца и сосудов, в том числе оперированные; гипертоническая болезнь; заболевания крови и кроветворных органов; бронхиальная астма; язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки; острый нефрит, пиелонефрит - не ранее 5 лет после стихания острого процесса, хронический нефрит, почечно-каменная болезнь, врожденные аномалии почек, сопровождающиеся нарушением их функции;

Я/мы__________________________________________________________________________________ (ФИО родителей) _____________________________________________________________________________ согласны: с требованиями медицинского отбора детей в «STAR TIME» ознакомлены и подтверждаем, что мой ребенок не имеет таких ограничений по здоровью; подтверждаем, что в этом медицинском опроснике полностью отображены и раскрыты все медицинские, физические, психологические и эмоциональные особенности здоровья нашего ребенка; даем свое согласие на то, чтобы наш ребенок полноценно участвовал во все лагерных активностях и видах спорта, за исключением тех ограничений, о которых мы письменно уведомили администрацию лагеря заранее; в ответ, администрация лагеря подтвердила нам письменно получение такой информации. даем свое разрешение на оказание неотложной медицинской помощи нашему ребенку, и уполномочиваем врача и администрацию лагеря принимать решение о госпитализации, обеспечении необходимого лечения, администрировании анестезии или другого медицинского вмешательства в случае экстренной необходимости. Администрация лагеря обязуется применить все усилия для предварительной связи с родителями в случае экстренной необходимости по телефону  __________________________. гарантируем оплату/возмещение медицинских расходов, понесенных администрацией лагеря в случае если ребенок нуждается в особенном лекарстве или медицинской помощи, выходящей за рамки страхового покрытия и/или того, что предоставляет лагерь в мед-пункте. Дата ______________________  Подпись:______________________