Программа: объем услуг, предоставляемых в рамках Страхового плана

Приложение 1

Программа: объем услуг, предоставляемых в рамках Страхового плана

1. Страховой случай – обращение застрахованного лица в течение действия договора страхования в сервисный центр страховщика для организации предусмотренных программой страхования медицинских и иных услуг по поводу заболевания, впервые диагностированного в течение действия страхования.

1.1.        Злокачественные новообразования: означает любое злокачественное заболевание, характеризующееся неконтролируемым ростом и распространением злокачественных клеток, проникающих в ткань различного гистологического типа. Диагноз должен поддерживаться гистологическими или - в случае системных раковых заболеваний - цитологическими доказательствами. Исключаются из страхового покрытия:

- хронический лимфоцитарный лейкоз

- любые новообразования на фоне ВИЧ.

1.2.        Трансплантация костного мозга – плановое медицинское мероприятие, удовлетворяющее следующим условиям:

- проводимое в целях лечения лимфомы или лейкоза, необходимость проведения которого определена не менее чем 2-мя Врачами-специалистами в соответствующей области медицины в соответствии с принятыми медицинскими критериями, при этом диагноз лимфомы или лейкоза должен быть установлен в течение срока действия Договора страхования и подтвержден гистологически;

- проводимое в больнице, согласованной Сервисной компанией и/или Страховщиком;

-  не являющееся экспериментальной процедурой и/или процедурой, выполняемой в научно-исследовательских целях;

- проводимое в соответствии с общепризнанными этическими стандартами Российской Федерации;

- в наличии орган, подходящий для трансплантации Застрахованному лицу, и определена больница, которая согласилась провести трансплантацию.

1.3. Вся кардиохирургия

Кардиохирургия - хирургическая операция по рекомендации врача-кардиолога, направленная на восстановление кровотока в артериях сердца путём обхода места сужения (закупорки) одной или нескольких коронарных артерий с помощью обходных трансплантатов (шунтов); на замену или лечение одного или нескольких сердечных клапанов; хирургические операции по пластике сосудов сердца, стентирование, хирургическое лечение нарушений сердечного ритма. Диагноз должен быть установлен во время срока действия Страховой Программы и подтвержден методом радиологической диагностики.

1.4. Нейрохирургия:

Любое хирургическое вмешательство на головном мозге или прочих внутричерепных структурах, а также хирургические вмешательства при доброкачественных опухолях спинного мозга.

Под хирургией понимается: инвазивная операция, проводимая в стационаре (включая стационар дневного пребывания), проникающая в ткани в целях лечения заболевания и/или раны и/или восстановления дефицита или деформации в теле Застрахованного. Диагноз должен быть установлен в течение срока действия Программы страхования и должен быть подтвержден результатами медицинской визуальной диагностики, а также врачом, согласованным Страховщиком. Должна быть медицинская обоснованность проведения операции и соответствие условиям данного покрытия и исключениям из него.

1.5 Вся реабилитация - состояние здоровья, требующее проведения реабилитационной программы -        Период продолжительностью не более 90 дней после наступления одного из следующих событий:

1)        заболевания и травмы головного мозга:

- геморрагический или ишемический инсульт,

- резекция внутричерепной опухоли,

- энцефалит, менингит,

- аноксическое повреждение головного мозга;

2)        заболевания и травмы спинного мозга и позвоночника:

- повреждение спинного мозга в результате травмы, опухоли, инфекции или заболевания сосудов,

- заболевание и травма позвоночника;

3)        потребность в ортопедическом лечении:

- ампутация конечности,

- операция в связи с опухолью кости,

- операция в связи со сложным переломом.

Страховым случаем считается состояние здоровья страхователя, требующее, согласно заключению сертифицированного медицинского специалиста, подтвержденному Страховщиком, прохождения страхователем реабилитационной программы, соответствующей определениям настоящего полиса. В медицинском заключении должно быть указано, что по состоянию здоровья страхователь нуждается в прохождении реабилитационной программы в соответствии с определениями, содержащимися в настоящем полисе, и что прохождение данной программы способно привести к положительным результатам. 

2. Территория

2.1. Территория действия страхования - Россия (Российская Федерация).

2.2. Территория оказания услуг:

2.2.1. при организации лечения – Российская Федерация, Европа (за исключением Швейцарии) Израиль, Южная Корея, Турция;

3. Риски, покрываемые настоящей программой страхования:

3.1. Риск «Злокачественные новообразования» - постановка диагноза «злокачественное новообразование»;

3.2. Риск «Трансплантация костного мозга» - назначение лечащим врачом трансплантации костного мозга при лечении по поводу заболевания, диагностированного впервые в течение действия страхования.

3.3. Риск «Вся кардиохирургия» - назначение лечащим врачом кардиологической операции по поводу заболевания, диагностированного впервые в течение действия страхования.

3.4 Программа оказания услуги «Второе экспертное медицинское мнение» (Приложение )

Опционально:

3.5. Риск «Нейрохирургия» - назначение лечащим врачом нейрохирургического лечения по поводу заболевания, диагностированного впервые в течение действия страхования.

3.6. Риск «Вся реабилитация» - назначение лечащим врачом реабилитационного лечения по поводу заболевания, диагностированного впервые в течение действия страхования.

4. Действие страхования, временная франшиза (период ожидания)

4.1. страхование по риску «Злокачественное новообразование», вступает в силу по истечению периода ожидания длительностью 60 (шестьдесят) дней со дня вступления Договора страхования в силу.

4.2. страхование по риску «Вся кардиохирургия», «Нейрохирургия» (опционально) вступает в силу по истечению периода ожидания длительностью 120 (Сто двадцать) дней со дня вступления Договора страхования в силу.

4.3. страхование по риску «Трансплантации костного мозга», вступает в силу по истечению периода ожидания длительностью 180 (Сто восемьдесят) дней со дня вступления Договора страхования в силу.

Заболевания, диагностированные во время периода ожидания, покрываются страхованием, согласно данной программе.

4.4. При непрерывной пролонгации договора страхования без изменения застрахованного лица период ожидания не применяется, если этот период ранее истек.

5. Застрахованное лицо

Застрахованным по настоящей программе может быть гражданин Российской Федерации или иностранный гражданин, постоянно проживающий в Российской Федерации (имеющий вид на жительство).

Срок страхования: срок страхования по настоящей Программе составляет 1 (один) год за вычетом срока периода ожидания (временной франшизы) для договора, заключенного по настоящей программе впервые, и 1 (Один) год без применения временной франшизы для договоров, заключенных в отношении одного и того же застрахованного лица повторно без перерыва в действии страхования (непрерывная пролонгация).

6. Услуги, подлежащие организации и оплате

Страховщик организовывает и оплачивает следующие услуги при наступлении страхового случая по рискам, указанным в разделе 3:

6.1. Медицинская транспортировка (медицинская эвакуация) Застрахованного лица к поставщику медицинских услуг, возвращение обратно (за исключением санавиации):

транспортировка застрахованного лица от дома (из медицинской организации) до аэропорта автомобилем скорой медицинской помощи (при наличии медицинских показаний) или на такси, оплата билета эконом класса для застрахованного и одного сопровождающего лица (при наличии медицинских показаний – оплата медицинского сопровождения и дополнительных мест и оборудования в самолете при полете регулярным рейсом), встреча в аэропорту и транспортировка автомобилем скорой медицинской помощи или на такси до гостиницы или до медицинской организации, в которой будет проводиться лечение.

6.2. Проживание Застрахованного лица и одного сопровождающего: подлежит оплате проживание оили 4 звезды) с оплатой завтраков и услуг, включенных в стоимость номера для Застрахованного лица и его сопровождающего.

6.3. Транспортировка в медицинскую организацию: транспортировка Застрахованного лица и сопровождающего на такси из отеля и обратно при необходимости нескольких посещений медицинских организаций во время прохождения обследования.

6.4. Услуги по репатриации в случае смерти Застрахованного лица или сопровождающего во время поездки: транспортировка останков Застрахованного лица или сопровождающего до аэропорта, ближайшего к месту постоянного проживания Застрахованного лица или сопровождающего.

6.5. Лечение, проводимое по поводу диагностированного заболевания при наступлении страхового случая

6.5.1. Медицинская помощь в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях:

осмотры врачами, в том числе врачами-специалистами; диагностические медицинские вмешательства, выполняемые медицинскими организациями по выбору страховщика на территории России, в том числе лабораторные исследования, визуализирующие исследования, эндоскопические исследования, функциональная диагностика; лечебные медицинские вмешательства в пределах страховой суммы, включающие хирургическое лечение, химиотерапию, лучевую терапию, иные методы лечения, научно обоснованные, разрешенные к применению и применяемые в рамках оказания медицинской помощи медицинскими организациями по выбору страховщика; трансплантация костного мозга, выполняемая медицинской организацией по выбору страховщика, имеющей соответствующую лицензию; имплантация, необходимая в целях реконструктивного лечения, включая стоимость имплантатов на сумму не более эквивалента 15 000 (Пятнадцать тысяч) USD год на один страховой случай; лекарственные средства, применяемые при лечении в стационарных условиях и в условиях дневного стационара.

6.6. Помощь в получении визы с целью прохождения лечения в страну назначения для Застрахованного и одного сопровождающего, при этом, визовый сбор оплачивает сам Застрахованный.

6.7. Услуги устного и письменного перевода для застрахованного в выбранном медицинском учреждении на период лечения

В случае истечения срока действия договора страхования при неоконченном лечении в стационарных условиях оплате подлежат расходы на лечение в стационарных условиях до выписки застрахованного лица из стационара, но не более 30 (Тридцать) календарных дней. Если сообщение о страховом случае было заявлено и согласовано Страховщиком в течение срока действия страхования, то страховщик оплачивает лечение в стационарных условиях в течение не более 30 (Тридцать) календарных дней после окончания срока страхования.

7. Страховая сумма

7.1. Годовой лимит ответственности страховщика по данной программе – эквивалент 150 000 евро и 300 000 евро (необходимо прокотировать 2 варианта).

Страховая сумма (страховой лимит) по настоящей программе является уменьшаемой (агрегатной) страховой суммой, рассчитываемой как разность страховой суммы на начало срока действия договора страхования и суммы страхового возмещения, осуществленного страховщиком в период действия договора страхования. Если агрегатная страховая сумма исчерпана полностью, обязательства страховщика по договору страхования считаются исполненными. При этом договор страхования прекращается досрочно, а уплаченная Страховщику страховая премия не подлежит возврату Страхователю.

При выполнении оплаты услуг, оказанных за рубежом, оплата выполняется в валюте счета иностранных организаций с вычетом из страхового лимита суммы, эквивалентной сумме выплаты, рассчитанной в рублях по курсу ЦБ РФ на день оплаты.

8. Исключения из страхового покрытия

8.1. В рамках страхования не подлежат оплате следующие услуги:

8.1.1. Услуги, оказанные по поводу заболеваний, или медицинские услуги, не указанные в ст. 3 настоящего Приложения.

8.1.2. Услуги, оказанные вне сроков действия договора страхования, кроме случаев, прямо предусмотренных программой.

8.1.3. Услуги, необходимость оказаний которых возникла в связи с нарушением застрахованным лицом рекомендаций лечащего врача, правил и распорядка при нахождении на лечении в медицинских организациях.

8.1.4. Услуги, прямо не предусмотренные программой страхования;

8.1.5. психохирургия;

8.1.6. лечение врожденных нарушений нормального развития головного мозга и черепной коробки;

8.1.7. лечение врожденных пороков развития спинного мозга и позвоночника;

8.1.8. медицинские и иные услуги, выполняемых в эстетических и/или косметических целях, включая, но не ограничиваясь, операцию по коррекции миопии (близорукости), и бариатрические операции, включающие в себя, но не ограничивающиеся операциями, направленными на уменьшение объема желудка или кишечника, кроме операции по реконструкции груди после резекции / удаления молочной железы, проведенной в рамках программы страхования и в соответствии с ее условиями;

8.1.9. услуги, выполняемые по поводу всех форм поражений сердечных клапанов в результате эндокардита, вызванного венерическими заболеваниями (инфекциями, передающимися преимущественно половым путем);

8.1.10. услуги, оказываемые в связи с родовыми травмами и/или врождёнными пороками развития.