Описание строения, представляемого на страхование

Приложение  

к Договору страхования №  от  .  .201  г.

ОПИСАНИЕ

строения, представляемого на страхование

Заполните пропуски  и отметьте нужное знаком

ФИО страхователя:
Телефон страхователя:
Адрес строения:

1. Общая характеристика строения
тип строения:  жилой/дачный дом  баня  хоз. блок  беседка  гараж  иное:
общая площадь:           м2	площадь застройки:        м2	год постройки:          г.
кол-во этажей (вкл. цоколь, мансарду):	дата приобретения земли тек. собственником:          г.
последний этаж мансардный?:  да  нет	наличие источников открытого огня:  да  нет
метал. дверь и решетки на окнах 1-го этажа:  да  нет	наличие охраны строения:  да  нет
проживание:  постоянное  временное  отсутствие	наличие примыкающих строений:  да  нет
объект находится в залоге:  да  нет	сдача в аренду:  да  нет
степень завершенности:  средняя  высокая  завершено	регистрация строения:  не зарегистрировано  зарегистрировано, дата регистрации      г.
2. Конструктивные элементы строения
ФУНДАМЕНТ	материал, тип:	ленточный монолитный, высота    см	ленточный сборный, высота    см
ленточный из кирпича	столбчатый/свайный монолитный	столбчатый сборный
столбчатый из кирпича	монолитная плита	свайный винтовой
цокольный этаж монолитный	цокольный этаж сборный
КРЫША	материал кровли:	металлочерепица	ондулин	шифер	рубероид
оцинкованное железо	гибкая черепица	иное
тип:	односкатная	двускатная	ломаная (мансардная)	многощипцовая
вальмовая	шатровая	комбинированная
СТЕНЫ	подвал/ цоколь	1-й этаж	2-й этаж	мансарда	веранда	терраса	гараж	иное
площадь (по полу)	м2	м2	м2	м2	м2	м2	м2	м2
высота потолка	м	м	м	м	м	м	м	м
наличие утеплителя	мм	мм	мм	мм	мм	мм	мм	мм
кирпич, толщина: 375мм(1.5к.) 500мм(2к.)  675мм(2.5к.)
стеновые блоки(пено/газобетон, шлакобетон, цементо-струж. и т. п.)
клееный брус,    мм
брус,    мм
оцилиндрованное бревно,     мм
бревно,    мм
каркас деревянный
каркас металлический
«сэндвич-панели»
иное
ПЕРЕКРЫТИЯ	подвал/ цоколь	1-й этаж	2-й этаж	мансарда	веранда	терраса	гараж	иное
деревянные
сборные ж/б плиты
монолитные ж/б плиты
балки металлические
иное
ВНЕШНЯЯ ОТДЕЛКА	подвал/ цоколь	1-й этаж	2-й этаж	мансарда	веранда	терраса	гараж	иное
кирпич
штукатурка/окраска
натуральный камень
искуственный камень
клинкерная плитка
вагонка
блокхаус/имитация бруса
сайдинг
иное
ОКНА	кол-во или площадь остекления	стеклопакеты	одинарное остекление	двойное остекление	мансардные
ПВХ-профиль	шт.   м2
массив древесины	шт.   м2
алюминивый профиль	шт.   м2
иное	шт.   м2
ЛЕСТНИЦА	материал:	высота всех пролетов:    м
3. Внутренняя отделка строения
СТЕНЫ	кухня/кухня-столовая	санузлы, кол-во	помещение	помещение	помещение	иные помещения
площадь помещений	м2	м2	м2	м2	м2	м2
вагонка
блокхаус/имитация бруса
плитка/керамогранит
обои
окраска по штукатурке
декоративная штукатурка
отделочные панели
иное
межкомнатные двери	материал          кол-во
НАПОЛЬНЫЕ ПОКРЫТИЯ	кухня/кухня-столовая	санузлы	помещение	помещение	помещение	иные помещения
половая доска
ламинат
линолеум
ковролин
паркетная доска
штучный паркет
плитка/керамогранит
водяной теплый пол	м2	м2	м2	м2	м2	м2
электрический теплый пол	м2	м2	м2	м2	м2	м2
иное
ПОТОЛКИ	кухня/кухня-столовая	санузлы	помещение	помещение	помещение	иные помещения
водоэмульсионная окраска
окраска по гипсокартону
реечные потолки
обои
подвесные потолки
натяжные потолки
вагонка
иное
ВНУТРЕННИЕ КОММУНИКАЦИИ	водоснабжение:  колодец  скважина  центральное  иное
электричество:  да  нет	канализация:  да  нет
отопление:  печное  газовое  электрическое  иное
4. Иные особенности (дефекты, повреждения и пр.):
Заявленная страховая сумма:  руб. (!) Техническое оборудование и движимое имущество подробно описывается отдельно, информация находится в Перечне движимого имущества и технического оборудования, являющегося приложением к Договору страхования. Сведения, внесенные мной или с моих слов в настоящее описание, являются достоверными и соответствуют действительности и являются неотъемлемой частью Договора страхования. Страхователь:  /  .    ФИО  Подпись Дата заполнения:  «  »  201  г.