УТВЕРЖДЕНА | |
приказом ТФОМС НСО | |
от 01.09.2015 № 000/1 |
ТИПОВАЯ ПРОГРАММА
комплексной проверки использования средств обязательного медицинского страхования
Цель проверки: предупреждение и выявление нарушений норм, установленных Федеральным законом -ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», другими федеральными законами и принимаемыми в соответствии с ними иными нормативными правовыми актами Российской Федерации.
Тема проверки: контроль за использованием средств, полученных на финансовое обеспечение:
- территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – ОМС);
- исполнение расходных обязательств Новосибирской области, возникающих при осуществлении органами государственной власти Новосибирской области переданных полномочий Российской Федерации в результате принятия федеральных законов и (или) нормативных правовых актов Президента Российской Федерации, и (или) правовых актов Правительства Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан, и (или) возникающих в результате принятия законов и (или) нормативных правовых актов Новосибирской области.
Перечень вопросов, подлежащих рассмотрению:
Общие сведения о проверяемой организации:
Наименование медицинской организации. Фактический и юридический адрес. Ответственные лица за финансово-хозяйственную деятельность в проверяемом периоде. Документы, представленные для проверки. Исполнение мероприятий по устранению нарушений и недостатков, выявленных предыдущими проверками, в том числе соблюдение сроков возврата (возмещение) медицинской организацией средств, использованных не по целевому назначению, в бюджет территориального фонда и уплаты штрафных санкций по результатам проверок, ранее проведенных территориальным фондом. Структура медицинской организации.
Использование средств, полученных на финансовое обеспечение территориальной программы ОМС.
1. Обоснованность получения средств медицинской организацией на оплату медицинской помощи по ОМС.
1.1 Наличие лицензии медицинской организации на право осуществления определенных видов медицинской деятельности, сроки ее действия и виды медицинской помощи и услуг, указанные в лицензии и сертификатах аккредитации, и фактически оказываемые виды медицинской помощи.
1.2. Организация и состояние расчетов между медицинской организацией и страховыми медицинскими организациями, в том числе:
- правильность и своевременность предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, заявок на авансирование медицинской помощи;
- соответствие размера полученных средств на оплату медицинской помощи стоимости оказанной медицинской помощи в представленных медицинской организацией реестрах счетов и счетах на оплату медицинской помощи (с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС);
- наличие актов сверки расчетов между медицинской организацией и страховыми медицинскими организациями;
- наличие, продолжительность и размеры дебиторской и кредиторской задолженности по оплате медицинской помощи;
- наличие претензий и исков страховых медицинских организаций к медицинской организации в целях возмещения вреда, причиненного застрахованному лицу, и примененных к медицинской организации санкций;
2. Соблюдение обязательств медицинской организации по использованию средств ОМС, полученных за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с территориальной программой ОМС, в том числе:
2.1. По видам медицинской помощи, в том числе:
2.1.1.Первичная медико-санитарная помощь в амбулаторных условиях, включая проведение диспансеризации.
- соблюдение установленных законодательством Российской Федерации порядков проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения, детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью, диспансеризацию пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, в том числе детей, оставшихся без попечения родителей: наличие лицензии по видам работ (услуг) необходимый для проведения диспансеризации, наличие и порядок оформления заключенных договоров с другими медицинскими организациями, имеющими лицензию на отсутствующий вид медицинских услуг, расчеты с медицинскими организациями, с которыми заключены договоры, наличие положения по проведению диспансеризации, разработанный порядок распределения средств (стимулирующих выплат) работникам, участвующим в проведении диспансеризации, процент выполнения установленного плана по диспансеризации.
2.1.2. Первичная медико-санитарная помощь в условиях дневного стационара.
2.1.3 Специализированная медицинская помощь в стационарных условиях.
2.1.4. Скорая медицинская помощь.
2.2. По структуре тарифа на оплату медицинской помощи, включая:
- осуществление расходов на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда (правильность начисления и выплаты заработной платы в соответствии с установленными должностными окладами и фактически отработанному времени, обоснованность выплат различных надбавок и доплат за совмещение профессий и должностей, стимулирующих выплат, своевременность по уплате страховых взносов и налогов и т. д.).
Проверяется штатное расписание, тарификационные списки, графики, табели работы, приказы главного врача по личному составу, трудовые договоры, дополнительные соглашения к трудовым договорам, коллективный договор, положение об оплате труда, расчетные листки сотрудников;
- осуществление расходов на приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях, организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации).
Проверяются первичные документы, подтверждающие законность проведения банковских операций (договоры поставки); соблюдение сроков поставки и оплаты, соответствие сумм, указанных в договорах, фактически произведенным расходам, своевременность, полноту и правильность оприходования и списание лекарственных средств и расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов, химикатов, прочих материальных запасов. Проводится анализ закупленных лекарственных средств (отражается наличие лекарственных средств с истекшим сроком годности), наличие раздельного учета медикаментов, приобретенных за счет средств ОМС и за счет средств, поступающих из других источников. Изучаются материалы инвентаризации имущества и финансовых обязательств, проведенных медицинской организацией; наличие, продолжительность и размеры дебиторской и кредиторской задолженности, своевременность взыскания дебиторской задолженности и погашение кредиторской задолженности. Соблюдение процедур, предусмотренных Федеральным законом от 01.01.2001 №94-ФЗ, Федеральным законом от 01.01.2001 №44-ФЗ.
- осуществление расходов на содержание медицинской организации: оплата услуг связи, транспортных, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, арендной платы, за пользование имуществом, программного обеспечения и прочих услуг, социального обеспечения работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочих расходов, приобретение основных средств (оборудования, производственного и хозяйственного инвентаря) стоимостью до ста тысяч рублей за единицу.
Проверяется обоснованность произведенных расходов, соблюдение условий заключенных договоров, своевременность уплаты налогов, наличие кредиторской и дебиторской задолженности.
3.Соблюдение требований ведения раздельного учета по операциям со средствами ОМС.
4. Правильность отражения в регистрах бухгалтерского учета операций по средствам ОМС, отражение доходов и расходов в соответствии с действующей бюджетной классификацией, соблюдение порядка ведения кассовых операций и учета наличных денежных средств.
5. Анализ экономических показателей деятельности медицинской организации.
6. Доступность медицинской помощи, в том числе:
- соблюдение сроков ожидания плановой медицинской помощи;
- наличие врачебных должностей, необходимых для оказания всех видов медицинских услуг, определенных для данной медицинской организации.
7. Соблюдение прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи, в том числе:
- рассмотрение организации и порядка оказания платных медицинских услуг с целью выявления факторов, препятствующих получению бесплатной медицинской помощи пациентами, застрахованными по обязательному медицинскому страхованию;
- анализ структуры платных медицинских услуг с целью выявления фактов оказания медицинской организацией за плату медицинской помощи, включенной в Территориальную программу ОМС;
- контроль за соблюдением медицинской организации порядка страхования и организации оказания медицинской помощи при заключении договоров по добровольному медицинскому страхованию, установление фактов оформления полисов ДМС в период прохождения лечения в медицинской организации.
8. Использование оборудования, помещений, расходных материалов, приобретенных за счет средств ОМС; работа медицинского персонала медицинской организации, при оказании медицинской помощи арендаторами с частной формой собственности; виды оказываемых медицинских услуг организациями с частной формой собственности, арендующих помещения на территории медицинской организации.
9. Наличие и достоверность данных персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, передаваемых медицинской организацией в территориальный фонд и страховые медицинские организации, необходимых в том числе для осуществления контроля за использованием средств ОМС.
10. Достоверность и своевременность представления отчетов медицинской организацией об использовании средств ОМС по установленным формам.
11. Достоверность предоставляемой ежемесячной отчетности о заработной плате работников медицинских организаций (на дату последнего предоставления отчета на момент проверки).
Проверка обоснованности получения медицинскими работниками единовременной компенсационной выплаты, предусмотренной статьей 51 Федерального закона -ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
Проверяется:
- наличие у медицинского работника высшего профессионального образования и диплома об окончании интернатуры или ординатуры;
- возраст медицинского работника;
- наличие заключенного трудового договора медицинского работника с медицинской организацией, предусматривающего работу в течение 5 лет в качестве основного места работы;
- в случае прекращения трудового договора до истечения пятилетнего срока, проверить возврат части единовременной компенсационной выплаты.
