Контролируемая индукция суперовуляции

, Центр репродукции и генетики «Фертимед», Москва

Индукция суперовуляции проводится в программе ЭКО с целью получения роста когорты доминантных фолликулов в рамках одного менструального цикла. Синонимы индукции суперовуляции: стимуляция яичников, контролируемая гиперстимуляция яичников.

Основные этапы стимуляции яичников:

        Назначение индукторов суперовуляции Мониторинг или контроль ответа яичников на проводимую индукцию суперовуляции
        Расчет времени получения преовуляторных ооцитов

Цель контролируемой гиперстимуляции: полностью взять под свой контроль рост

и созревание фолликулов, увеличить число эмбрионов с тем, чтобы выбрать наиболее качественные для переноса, заморозить оставшиеся и  тем самым повысить частоту наступления беременности в расчете на одну попытку.

Что значит полностью взять под свой контроль рост и созревание фолликулов?

    Получить более одного фолликула в одном цикле Получить максимально возможное число ооцитов с одинаковой степенью зрелости (синхронный рост когорты фолликулов)
    Предотвратить преждевременную овуляцию Избежать получения незрелых ооцитов Обеспечить адекватный ответ эндометрия

Каким образом осуществляется контроль?

1) С помощью подавления функции яичников путем выключения гонадотропной секреции гипофиза. Для этого назначают препараты агонисты ГнРГ или антагонисты ГнРГ

2) Посредством стимуляции роста фолликулов путем введения экзогенных гонадотропинов – препаратов мочевых гонадотропинов (ФСГ+ЛГ) и рекомбинантных  гонадотропинов (ФСГ, ЛГ)

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?

Агонисты ГнРГ (декапептил, диферелин)

Действие:  временная супрессия секреции гонадотропинов гипофизом

        получение большого числа фолликулов предотвращение спонтанного пика ЛГ и овуляции синхронизация роста фолликулов возможность варьировать время получения ооцитов полный контроль над созреванием фолликулов гибкость протоколов (длинный, сверхдлинный, короткий) Высокий риск развития синдрома гиперстимуляции яичников

Антагонисты ГнРГ (цетротид, оргалутран)

Действие:  временная супрессия секреции гонадотропинов гипофизом

        получение меньшего числа фолликулов менее надежное предотвращение спонтанного пика ЛГ

  и овуляции

        неполный контроль над созреванием фолликулов (асинхронный рост фолликулов) Меньший риск синдрома гиперстимуляции яичников

Какой протокол выбрать: длинный или короткий?

Длинный протокол  характеризуется более синхронным ростом фолликулов, при этом мы получаем большее число фолликулов и, следовательно, яйцеклеток и эмбрионов. Пр использовании длинного протокола наблюдается самая высокая частота наступления беременности. Но: при длинном протоколе повышается риск развития синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ).

Показания к применению короткого протокола:

    Мультифолликулярные яичники Бедный фолликулярный резерв

Основной критерий для выбора протокола стимуляция яичников – это фолликулярный резерв. Под фолликулярным резервом понимают количество фолликулов, способных ответить на стимуляцию у данной конкретной женщины. Один из наиболее удобных и информативных методов оценки фолликулярного резерва – подсчет количества антральных фолликулов диаметром 3-10 мм при трансвагинальном ультразвуковом исследовании на 3-5-й день менструального цикла.

Различают:

хороший фолликулярный резерв – 7-10 фолликулов в каждом яичнике

бедный фолликулярный резерв – 2-3 фолликула в каждом яичнике

удовлетворительный фолликулярный резерв – 4-6 фолликулов в каждом яичнике

чрезмерный фолликулярный резерв – более 10 фолликулов в каждом яичнике

мультифолликулярные яичники – более 15 фолликулов в каждом яичнике

отсутствие фолликулярного резерва – нет фолликулов

Препараты гонадотропинов используют для индукции суперовуляции с целью увеличения числа фолликулов, ооцитов и эмбрионов для повышения частоты наступления беременности

Золотой стандарт индукции суперовуляции при хорошем фоллликулярном резерве 

- длинный протокол: Декапептил 0,05 с 21 дня цикла + Менопур 225 МЕ с 3 дня м/ц

Короткий протокол применяют при бедном фолликулярном резерве, а также при чрезмерном фолликулярном резерве и мультифолликулярных яичниках.

При бедном фолликулярном запасе стимуляцию по короткому протоколу начинают с ПЕРВОГО дня менструального цикла, при этом назначают повышенные дозы менопура – по 4-5 ампул в сутки.

При чрезмерном запасе введение менопура начинают на 3-4-й день менструального цикла.

Декапептил 0.05 + чМГ

Минимальная стимуляция

(модифицированный естественный цикл)

Показания:

Бедный ответ Относительные противопоказания к стимуляции яичников Страх перед стимуляцией

Минимальная стимуляция (модифицированный естественный цикл)

Показания:

Бедный ответ Относительные противопоказания к стимуляции яичников Страх перед стимуляцией Необходимость добавления эстрогенов в естественном цикле для увеличения толщины

  эндометрия

Введение разрешающей дозы препарата хорионического гонадотропина (ХГ) необходимо для завершение процессов созревания фолликула. Это критический момент в индукции суперовуляции, от которого зависит:        

               - факт получения ооцитов

               - своевременность получения ооцитов

               - качество ооцитов

               - способность ооцитов к оплодотворению

               - исход всей процедуры ВРТ

Индукция суперовуляции - это всегда баланс между риском развития СГЯ и плохим ответом яичников, между риском преждевременной овуляции и получения незрелых ооцитов

Критерии введения разрешающей дозы ХГ:

При синхронном росте:

Средний диаметр когорты из 3 фолликулов > 20 мм

Толщина эндометрия > 8 мм

При асинхронном росте:

Основная когорта – 18

Эндометрий  12 мм

или

Основная когорта – 18

Эндометрий  < 8 мм

Хороший дополнительный критерий: прогестерон в крови – 3-х кратное увеличение

относительно базального уровня

Противопоказания к индукции суперовуляции:

       Опухоли в анамнезе и в момент обращения

       Узловые образования в щитовидной железе

       Тиреотоксикоз

       Образования в молочной железе