Поручение Клиента на отзыв денежных средств

Приложение е к Регламенту оказания услуг на рынке ценных бумаг

АКЦИОНЕРНЫЙ БАНК

«КАПИТАЛ»

Поручение Клиента

на отзыв денежных средств

Брокер: АО АБ «Капитал», тел:  [phone],

Клиент / код (номер) Клиента: _______________________________________________________

Договор № __________ от «___»________________20___г.

Наименование операции

Перечислить на р/с

Выдать наличными из кассы

Сумма операции (цифрами), руб.
Сумма операции (прописью), руб.
Срок действия поручения

Реквизиты расчетного счета отправителя:

Банк отправителя
БИК банка отправителя
Кор. счет банка отправителя
Расчетный счет или лицевой счет отправителя

Реквизиты расчетного счета получателя:

Получатель: (Наименование юридического лица или Ф. И.О. физического лица)
Банк получателя
БИК банка получателя
Кор. счет банка получателя
Расчетный счет или лицевой счет получателя

Подпись Клиента / Уполномоченного представителя

клиента/иное обозначение, приравниваемое к подписи

клиента  _______________________/______________/

  подпись  ФИО

Для служебных отметок Брокера:

№ поручения
Дата получения поручения		Время получения
Способ получения
Дополнительная информация

Сотрудник Банка, зарегистрировавший поручение  _______________________/_____________/

                                                подпись  ФИО