Классы препаратов антиретровирусной терапии
Основная статья: Средства для лечения ВИЧ
Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы
К классу нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы относится самый первый антиретровирусный препарат, одобренный для лечения ВИЧ-инфекции. Механизм действия этого класса препаратов основан на конкурентном подавлении обратной транскриптазы — фермента ВИЧ, который обеспечивает создание ДНК, на основе РНК вируса. Большинство этих препаратов являются аналогами нуклеозидов, отличаясь от них лишь небольшим изменением в молекуле рибозы. Встраивание их в синтезирующуюся цепь ДНК приводит к прекращению её синтеза из-за неспособности этого соединения образовывать фосфодиэфирную связь. Зидовудин и ставудин представляют собой аналоги тимидина, эмтрицитабин и ламивудин — аналоги цитидина, диданозин — аналог инозина, абакавир — аналог гуанозина. Тенофовир и фосфазид представляют собой аналоги нуклеотидов. Нецелесообразно комбинировать препараты, являющиеся аналогами одного и того же нуклеозида, так как они конкурируют за один и тот же участок связывания[24].
В целом нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы хорошо переносятся, однако способны вызывать отдалённые побочные эффекты (угнетение костного мозга, лактацидоз, полинейропатию, панкреатит, липоатрофию). Эти эффекты нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы обусловлены токсическим действием на митохондрии. Встраивание «дефектных» нуклеозидов нарушает метаболизм митохондрий, и они разрушаются. Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы существенно отличаются друг от друга по выраженности токсического действия на митохондрии. Например, абакавир и ламивудин менее токсичны, чем ставудин или диданозин, а зальцитабин по этой причине вовсе исчез из арсенала антиретровирусных средств. Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы большей частью выводятся почками, поэтому в лекарственные взаимодействия вступают относительно редко[24].
Препарат[7][25] | Аббревиатура | Торговые названия |
Абакавир | ABC | Зиаген, Олитид |
Диданозин | ddI | Видекс |
Зальцитабин | ddC | Хивид |
Зидовудин | AZT, ZDV | Азидотимидин, Зидо-Эйч, Зидовирин, Зидовудин-Ферейн, Ретровир, Тимазид, Виро-Зет |
Ламивудин | 3TC | Зеффикс, Эпивир, Эпивир ТриТиСи, Гептавир-150, Виролам, Ламивудин-3ТС |
Ставудин | d4T | Актастав, Веро-Ставудин, Зерит, Стаг, Вудистав, Ставудин |
Тенофовир | TDF | Виреад, Тенвир |
Фосфазид | PhAZT | Никавир |
Эмтрицитабин | FTC | Эмтрива |
Абакавир+Ламивудин | ABC/3TC, KVX | Кивекса (Эпзиком в США) |
Тенофовир/эмтрицитабин | TDF/FTC, TVD | Трувада |
Зидовудин+Ламивудин | ZDV/3TC, CBV | Комбивир |
Зидовудин+Ламивудин+Абакавир | ZDV/3TC/ABC, TZV | Тризивир |
Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы
Воздействуют на обратную транскриптазу.
Препарат[25] | Аббревиатура[26] | Торговые названия |
Делавирдин | DLV | Рескриптор (не зарегистрирован в РФ) |
Невирапин | NVP | Вирамун |
Эфавиренз | EFV | Стокрин, Сустива, Регаст |
Этравирин | ETR | Интеленс |
Рилпивирин | RPV | Эдюрант, а также компонент комбинированного препарата Эвиплера |
Ингибиторы протеазы
См. также: Протеаза ВИЧ-1
Ингибиторы протеазы блокируют фермент протеазу вируса, который расщепляет полипротеины Gag-Pol на отдельные белки.
Препарат[25] | Аббревиатура | Торговое название |
Ампренавир | APV | Агенераза |
Атазанавир | ATV | Реатаз |
Индинавир | IDV | Криксиван |
Лопинавир/ритонавир | LPV/r | Калетра |
Нелфинавир | NFV | Вирасепт |
Ритонавир | RTV, /r | Норвир, Ринвир, Ритонавир |
Саквинавир-INV | SQV-INV | Инвираза (саквинавир в мягких желатиновых капсулах) |
Саквинавир-МЖК | SQV-FTV | Фортоваза (выпуск прекращён в 2006 году) |
Типранавир | TPV | Аптивус |
Фосампренавир | FPV | Лексива/Телзир |
Дарунавир | DRV | Презиста |
Ингибиторы интегразы
Ингибиторы интегразы блокируют фермент вируса, участвующий во встраивании вирусной ДНК в геном клетки-мишени с образованием провируса.
Препарат[27] | Аббревиатура | Торговое название |
Ралтегравир | RAL | Исентресс |
Долутегравир | DTG | Тивикай |
Элвитегравир | EVG | Витекта, а также компонент Стрибилда (не зарегистрирован в РФ) |
Ингибиторы рецепторов
Ингибиторы рецепторов препятствуют проникновению ВИЧ в клетку-мишень, воздействуя на корецепторы. Два наиболее важных известных корецептора — CXCR4 и CCR5. Препарат этого класса, доступный для лечения — маравирок, вызывает изменения конформации рецептора CCR5, что приводит к невозможности проникновения вируса в клетку человека.
Препарат[7] | Аббревиатура | Торговое название |
Маравирок | MVC | Целзентри |
Ингибиторы слияния
Ингибиторы слияния блокируют последний этап проникновения ВИЧ в клетку-мишень.
Препарат[7] | Аббревиатура | Торговое название |
Энфувиртид | ENF, T-20 | Фузеон |
Применение при беременности
В исследованиях проведённых с 1990 по 2000 год среди ВИЧ-инфицированных матерей родивших детей, были получены следующие результаты: при отсутствии АРВ терапии частота передачи составляла 20,0 %, при использовании монотерапии зидовудином — 10,4 %, при приеме комбинации двух НИОТ — 3,8 %, и у женщин, получавших ВААРТ — 1,2 %[28][29]. По данным Объединенного европейского исследования, частота перинатальной передачи ВИЧ в 2001—2002 годах составляла 1 %[30]. Полученные во многих исследованиях результаты подтверждают безопасность применения во время беременности всех широко применяемых АРВ препаратов, за исключением комбинации диданозина и ставудина, эфавиренза и гидроксимочевины[1][31].
Применение антиретровирусных препаратов у беременных[32]
Нуклеозидные и нуклеотидные аналоги
- Рекомендуемые — AZT и 3TC (в стандартных дозах) Альтернативные — ddI, FTC, d4T, ABC (в стандартных дозах) Недостаточно данных — TDF Нерекомендуемые — ddC
Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы
- Рекомендуемые — NVP (не следует использовать в схемах начальной терапии у женщин с исходным количеством лимфоцитов CD4 >250 мкл−1) Нерекомендуемые — EFV, DLV
Ингибиторы протеазы
- Рекомендуемые — NFV, SQV/r Альтернативные — IDV/r, LPV/r Недостаточно данных — APV, FPV, ATV
Ингибиторы слияния
- Недостаточно данных — ENF
Побочные эффекты АРВ препаратов
Как и все лекарства, антиретровирусные препараты обладают побочными действиями. Они могут быть следующими:[33]
Побочные эффекты, представляющие угрозу для жизни:
- Цирроз печени — невирапин (NVP) Синдром Стивенса — Джонсона и токсический эпидермальный некролиз — невирапин (NVP), реже эфавиренз (EFV), редко на фоне приёма FPV, ABC, ddI, LPV, AZT, ATV, IDV. Лактатацидоз — часто ставудин (d4T)+диданозин (ddI), реже ddI, d4T, AZT, совсем редко или никогда при приеме ABC, TDF, 3TC и FTC. Реакция гиперчувствительности — абакавир (ABC)
Тяжёлые побочные эффекты:
- Панкреатит — зидовудин (AZT, ZDV) Нефротоксическое действие, синдром Фанкони — тенофовир (TDF) Камни в почках — индинавир (IDV) Угнетение костного мозга (Нейтропения и/или Анемия) — зидовудин (AZT, ZDV) Повышение активности трансаминаз — все ингибиторы протеазы и ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы
Прочие побочные эффекты:
- Расстройства ЖКТ — все ингибиторы протеазы, зидовудин (AZT) и диданозин (ddI) Периферическая нейропатия — диданозин (ddI), ставудин (d4T) и зальцитабин (ddC) Сыпь (Макулопапулезная сыпь с зудом или без) — ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (NVP и EFV), APV, FPV, TPV/r и ABC. Токсическое действие на ЦНС — эфавиренз (EFV) Инсулинорезистентность — ингибиторы протеазы, особенно индинавир (IDV) Гиперлипидемия — ингибиторы протеазы (кроме атазанавира) и ставудин (d4T). В порядке убывания риска: TPV/r > LPV/r > NFV > FPV > IDV > SQV Отложения жировой клетчатки — Ингибиторы протеазы Липодистрофия[34] — ставудин (d4T)
