В аккредитованную испытательную лабораторию
ИЦ Качества»
111672, /18
рег. № РОСС RU.0001.21ПГ10 от 01.01.2001 г.

АКТ ОТБОРА ОБРАЗЦОВ (ПРОБ)
от «_____» ______________ 2014 г.


Организация Заявитель

(наименование организации заявителя)

(местонахождение и телефон организации заявителя)

(должность, ФИО руководителя организации заявителя)

Наименование продукции

Изготовитель продукции

Единица измерений

Дата
выработки

Размер
партии

Результат
наружного

осмотра
партии

Количество отобранных образцов:

Для
испытаний

(масса, упаковочные единицы)

Для контрольных
образцов

(масса, упаковочные единицы)

Место
отбора

образцов

(проб)

Цель отбора образцов (проб):

Испытание продукции по показателям

(указать наименования определяемых показателей)

(указать наименования определяемых показателей)

(указать наименования определяемых показателей)

в соответствие с требованиями

(указать нормативный документ ТР ТС, СанПиН, ЕСТ, ГОСТ, ТУ, СТО и т. д.)

(указать нормативный документ ТР ТС, СанПиН, ЕСТ, ГОСТ, ТУ, СТО и т. д.)

От Заявителя:


(наименование организации заявителя)

(Должность)

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

       М. П.