КОНСУЛЬСКИЙ ОТДЕЛ ПОСОЛЬСТВА РОССИИ В ДАНИИ        Форма № 95


VISUMANSШGNING

BEMЖRK! Brug venligst skrivemaskine eller kuglepen. Ukorrekte oplysninger kan medfшre afvisning af visum-ansшgning, afvisning ved grжnseovergangen eller annulering af visum i  Rusland.

В И З О В А Я  А Н К Е Т А

ВНИМАНИЕ! Писать четко, обязательно шари-
ковой ручкой или на машинке. Неправильные
данные могут повлечь за собой отказ в визе, в
пересечении границы России или аннулирование
визы на территории России.


Plads til et fotografi

1

Nuvжrende statsborgerskab (har De haft Russisk eller Sovjetisk borgerskab, angiv hvornǻr og i hvilken forbindelse De mistede det)

DANISH

Гражданство (если Вы имели гражданство СССР или
России, то когда и в связи с чем его утратили)

2

Efternavn (i blokbogstaver)

Фамилия  .  .  .  .  . .  .  .  .  .  .  . .  .  .  .  .  .  ..  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 
Имя, отчество
(имена) .  .  . .  .  .  .  .  .  .  .  ..  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 

.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 
Если изменяли, то Ваша фамилия, имя и отчество (имена)
до изменения

3

Fornavne

4

Har De skiftet efternavn, navne, angiv de gamle  her:

5

Fшdselsdato: dag/mеned/еr

6  Kшn

Дата рождения

Пол

7

Formеlet for Deres rejse til Rusland:  STUDIES

Цель поездки в Россию

8

Hvilke organisationer,  firmaer skal besшges  MOSCOW STATE UNIVERSITY

В какое учреждение

9

Rejserute og byer De skal besшge  MOSCOW – ST. PETERSBURG

Маршрут следования (в пункты)

10

Indrejsedato  04.02.2010

11  Udrejsedato  04.05.2010

Дата начала
действия визы

Дата окончания
действия визы

12

Pasnummer

13 Категория, вид и кратность визы

14

Referencenummer pе Deres russiske rejsebureau
Индекс, наименование туристской группы

15

Deres arbejds-,  studiested, stilling,  KШBENHAVNS UNIVERSITET, SNORRESGADE 17-19, 2300 KШBENHAVN S
samt adresse og  telefonnummer  TLF. 3532 8548
Место работы или учебы, должность,
адрес, номер телефона

16

Har De sygeforsikring,
der gжlder i Rusland?  YES

Den offentlige 
rejsesygeforsikring  YES

Anden forsikring  YES

17

Deres permanente addresse og telefonnummer:
Адрес постоянного местожительства,
номер телефона

18

Fшdested (hvis De blev fшdt i Rusland eller Sovjetunionen,
hvornеr og hvorhen er De emigreret?)
Место рождения (если Вы родились в России или СССР,  то куда и когда эмигрировали)

19

Hvor mange gange har De tidligere besшgt  Rusland  Сколько раз Вы были в России

Dato for Deres sidste rejse til Rusland
Дата Вашей последней поездки

Efternavn
Фамилия

Fornavne
Имя, отчество (имена)

Fшdselsdato 
Дата рождения

Permanent addresse
Адрес местожительства

20

Bшrn under  16 еr, der
rejser pǻ Deres pas

Дети до 16 лет, следу-ющие с Вами

21

Slжgtninge i Rusland

Ваши родственники в России

Jeg bekrжfter at alle dato og oplysninger er korrekte        Dato_____________
Я заявляю, что все данные, указанные в анкете, являются правильными        Дата

Underskrift  ___________________
Личная подпись