Направление в комиссию по назначению ГИБП пациентам с ревматоидным артритом

Направление в комиссию по назначению ГИБП пациентам с ревматоидным артритом.

Фамилия, Имя, Отчество
Дата рождения
Адрес прописки
Контактный телефон пациента	Поликлиника №
Фамилия, Имя, Отчество, телефон направляющего врача
Полный клинический диагноз:
Анамнез лечения базисными противоревматическими препаратами
Препарат	Доза	путь введения	начат	закончен	Причина прекращения
Метотрексат
Анамнез лечения биологическими генно-инженерными препаратами
Препарат	Доза	частота	начат	закончен	Причина прекращения
Клинические показатели активности заболевания:
число припухших суставов	число болезненных суставов
ВАШ общего состояния по оценке пациента
ВАШ оценки активности болезни врачом
Данные лабораторных исследований
HB	г/л	СРБ	г/л
Лейкоциты	109/л	РФ
Тромбоциты	109/л	АЦЦП
СОЭ	мм/час	АЛТ	ЕД/л
Метод оценки СОЭ	АСТ	ЕД/л
Рентген грудной клетки, дата, метод
Проба Манту, дата, диаметр папулы
Другие тесты на туберкулез	Дата	Результат
Врач, направляющий пациента, ФИО	подпись, дата

Направление в комиссию по назначению ГИБП пациентам с анкилозирующим спондилитом /псориатическим артритом

Фамилия, Имя, Отчество
Дата рождения
Адрес прописки
Контактный телефон пациента	Поликлиника №
Фамилия, Имя, Отчество, телефон направляющего врача
Полный клинический диагноз:
Анамнез лечения базисными противоревматическими препаратами
Препарат	Доза	путь введения	начат	закончен	Причина прекращения
Анамнез лечения биологическими генно-инженерными препаратами
Препарат	Доза	частота	начат	закончен	Причина прекращения
Клинические показатели активности заболевания:
BASDAI	BASFI
ВАШ общего состояния по оценке пациента
ASDAS
Данные лабораторных исследований
HB	г/л	СРБ	г/л
Лейкоциты	109/л	АЛТ	ЕД/л
Тромбоциты	109/л	АСТ	ЕД/л
СОЭ	мм/час	Метод оценки СОЭ
Рентген грудной клетки, дата, метод
Проба Манту, дата, диаметр папулы
Другие тесты на туберкулез	Дата	Результат
Врач, направляющий пациента, ФИО	подпись, дата