Форма № ПД-4

Директору МКУ «Служба информации, рекламы и контроля» городского округа «город Якутск»

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать Разрешение на установку и эксплуатацию рекламной конструкции на территории городского округа «город Якутск».

Заявитель (наименование предприятия, Ф. И.О.) _____________________________________

_____________________________________________________________________________ Юридический адрес____________________________________________________________ Почтовый адрес________________________________________________________________

Телефон_____________________ Факс _________________ E-mail ____________________

Ф. И.О. и должность руководителя_______________________________________________ _____________________________________________________________________________ ИНН______________________________________КПП_______________________________

ОКПО__________________________________ОКВЭД_______________________________

Государственный регистрационный номер _________________________________________ «____»______________________г.

Банковские реквизиты:

Расчетный счет ________________________________________________________________

Корреспондентский счет ________________________________________________________

ИНН _______________________________ БИК _____________________________________

Банк_________________________________________________________________________

Сведения о конструкции

Адрес (место) установки рекламной конструкции: _________________________________

_____________________________________________________________________________

Тип рекламной конструкции

Тип рекламной конструкции	Технологическая характеристика
Пешеходное ограждение с рекламным модулем	подсвет не применяется
Рекламная конструкция на остановочном павильоне	без подсвета
Указатель с рекламным модулем	внешний подсвет
Скамейка с рекламным модулем	внутренний подсвет
Велосипедная стойка с рекламным модулем	технологически сложная конструкция
Урна с рекламным модулем	роллер
Пляжная кабина с рекламными модулями	призмавижн
Сити – формат	автоматическая сменная экспозиция
Афишный стенд	Размер информационной площади:
Тумба	Высота (см)
Сити - борд	Ширина (см)
Билборд	Площадь (кв. м.)
Флекс - борд	Размер каркаса информационного поля:
Суперборд	Высота (см)
Суперсайт	Ширина (см)
Флаговая композиция	Площадь (кв. м.)
Стела	Вид несущего элемента:
Наземное панно	Опорная стойка:
- труба (указать высоту, длину)
Рекламный экран	- другой вид опорной стойки (указать высоту, длину)
Крышная рекламная конструкция в виде отдельных букв и логотипов	другой вид несущего элемента (указать высоту, длину)
Медиа - фасад	Количество сторон
Настенное панно	А  Б  В
Светодиодная видеовывеска
Лайтбокс
Крышная установка в виде объемных и плоскостных конструкций
Кронштейн
Конструкция - ограждение
Маркиза
Уникальная (нестандартная) рекламная конструкция

Изготовитель рекламной конструкции ____________________________________________

Менеджер____________________________________Телефон_________________________

Собственник или иной законный владелец недвижимого имущества – места  присоединения рекламной конструкции:

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Правовые основания владения местом установки рекламной конструкции______________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

С требованиями к установке рекламной конструкции ознакомлен и обязуюсь выполнять. 

Приложения:

Заявитель____________________________________________________________________

(подпись)                                (Ф. И.О. полностью)        

М. п.