ПОРЯДОК

проведения мониторинга и контроля объемов медицинской помощи
и объемов финансовых средств, установленных в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования


Основные положения: Перечень сокращений, используемых в Порядке:

Сокращение

Определение

АПП

Амбулаторно-поликлиническая помощь

ВМП

Высокотехнологичная медицинская помощь

Комиссия

Комиссия по разработке Территориальной программы ОМС Калужской области

МО

Медицинская организация, участвующая в реализации ТП ОМС

ОМС

Обязательное медицинское страхование

Отчетный период (месяц)

Период (месяц), в котором случай лечения предъявлен на оплату в реестре

Рабочие  группы

Рабочие группы при Комиссии по разработке Территориальной программы ОМС

Реестр

Электронный реестр персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам

СМО

Страховая медицинская организация

МЗ КО

Министерство здравоохранения Калужской области

ТПОМС

Территориальная программа ОМС Калужской  области

ТФОМС

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Калужской области

МЭЭ

Медико-экономическая экспертиза

ЭКМП

Экспертиза качества медицинской помощи
Настоящий Порядок разработан в соответствии с Федеральным законом от 01.01.2001 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.01.2001 N 1355н "Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию",         Приказом Минздравсоцразвития России от 01.01.2001 N 1030н "Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования", Приказом Минздравсоцразвития России от 01.01.2001 N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" и "Методическими  рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования", утвержденными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.01.01 года N 931, Приказом ФФОМС от 01.01.2001 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию". Порядок устанавливает единые организационные и методические принципы организации проведения мониторинга и контроля объемов медицинской помощи и объемов финансовых средств в рамках ТП ОМС. Основные принципы мониторинга и контроля: Мониторинг и контроль выполнения объемов, установленных решением Комиссии, проводится нарастающим итогом с начала года; Плановыми объемами, в отношении которых проводится мониторинг и контроль, являются объемы, утвержденные последним решением Комиссии;

Мониторинг и контроль осуществляется по следующим объемным показателям медицинской помощи: количество обращений по заболеванию, посещений, законченных случаев лечения в стационарных условиях и (или) условиях дневного стационара  (далее – законченный случай), вызовов, услуг;

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?
Мониторингу и контролю подлежат объемы медицинской помощи, установленные решением Комиссии как в целом для МО, так и в разрезе профилей оказания медицинской помощи; Корректировка объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии, осуществляется путем перераспределения объемов между МО и СМО в пределах объемов, установленных ТП ОМС на соответствующий год по условиям оказания медицинской помощи. Причинами обоснованного превышения объемов медицинской помощи могут являться: Изменение численности застрахованных (прикрепленных) лиц, выбравших данную МО для оказания первичной медико-санитарной помощи, подтвержденное актами сверки с СМО; Изменение маршрутизации пациентов на период более 1 месяца, в том числе по причине закрытия отделений, подтвержденное приказами Министерства здравоохранения Калужской области; Вспышки инфекционных заболеваний (превышение показателя заболеваемости в сравнении со среднемноголетними показателями), чрезвычайные происшествия, техногенные катастрофы, стихийные бедствия и т. п., по причине которых резко увеличивается объем оказания экстренной (неотложной) медицинской помощи; Реорганизация МО, изменение структуры медицинской организации (повлекшее открытие новых отделений и требующее увеличения врачебных приемов, коечного фонда), подтвержденные соответствующими правовыми актами; Получение лицензии на новый вид медицинской деятельности, ранее не заявленной при формировании предложений по объемам медицинской помощи. Медицинские организации: Организуют оказание медицинской помощи в соответствии с Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи Калужской области в рамках объемов, установленных решением Комиссии, согласно договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Осуществляют мониторинг выполненных объемов медицинской помощи ежемесячно нарастающим итогом с начала года по условиям оказания: амбулаторная помощь (количество посещений всего, в том числе с профилактической и иными целями; в неотложной форме; количество посещений и обращений по поводу заболевания); скорая, в том числе специализированная, медицинская помощь (вызовы); стационарная помощь, в том числе ВМП (законченный случай); стационарозамещающая помощь (законченный случай). Ежемесячным планом условно считается 1/12 объема, установленного решением Комиссии для МО на год.

В случае осуществления корректировки плановых объемов медицинской помощи ежемесячный план определяется, исходя из вновь утвержденного плана, пропорционально оставшемуся периоду.

Принимают меры по недопущению превышения объемов медицинской помощи (по условиям оказания, в т. ч. ВМП), установленных решением Комиссии на соответствующий период (нарастающим итогом), посредством регулирования очередности на плановую госпитализацию, ведения журналов плановой госпитализации, усиления роли амбулаторно-поликлинического звена, развития стационарозамещающих технологий и т. д. Проводят анализ показателей деятельности МО (функция врачебной должности, структура посещений, длительность госпитализации, удельный вес госпитализированных в плановом и неотложном/экстренном порядке, время ожидания плановой госпитализации, стоимость единицы медицинской помощи и т. п.) для своевременного принятия управленческих решений. Проводит анализ соответствия объемов финансирования, установленных решением Комиссии, суммам, предъявленным к оплате; плановой и фактически сложившейся стоимости единицы медицинской помощи; выявляет причины отклонения фактических стоимостных показателей от плановых. При изменении числа (профиля) коек в отделениях круглосуточного стационара или мест в дневных стационарах всех типов доводят эти данные (копии приказов) до сведения ТФОМС, СМО в течение 5 рабочих дней после издания соответствующего приказа. При обоснованной необходимости изменения объемов  медицинской помощи, установленных решением Комиссии, при наличии причин, перечисленных в п. 1.5 настоящего Положения, формируют обращение в Комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Калужской области в срок до 10 числа текущего месяца по форме, утвержденной в Приложении №1. 

К обращению прилагаются копии всех документов, необходимых для рассмотрения обращения (приказы о реорганизации МО, изменение маршрутизации пациентов, открытии/закрытии отделений и другие).

В случае обоснованной необходимости изменения объемов медицинской помощи МО заполняется форма в соответствии с Приложением №2.

Обращения, представленные с нарушением данного порядка, не подлежат рассмотрению. Страховые медицинские организации: Ежемесячно, нарастающим итогом с начала года, осуществляют мониторинг и контроль исполнения объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии,  по условиям ее оказания: амбулаторная помощь (количество посещений всего, в том числе с профилактической и иными целями; в неотложной форме; количество посещений и обращений по поводу заболевания); скорая, в том числе специализированная, медицинская помощь (вызовы); стационарная помощь, в том числе ВМП (законченный случай); стационарозамещающая помощь (законченный случай). Выполнение плана за отчетный период вычисляется в соответствии с п. 2.2 настоящего Порядка. Анализируют показатели исполнения установленных объемов и причины превышения/невыполнения объемов медицинской помощи и финансовых средств по всем условиям оказания медицинской помощи. Устанавливают обоснованность причин превышения, невыполнения объемов, анализируя структуру пролеченных больных, наличие направлений на плановую госпитализацию, долю экстренных госпитализаций, в том числе по отдельным классам заболеваний и другие факторы. Оценивают меры, принятые руководителем МО по регулированию очередности на плановую госпитализацию, в том числе по ВМП, преемственность в работе стационаров, поликлиник, дневных стационаров всех типов. В случае превышения медицинской организацией за отчетный период объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии для МО в разрезе СМО  (количества посещений, госпитализаций, вызовов, законченных случаев лечения), проводят МЭЭ/ЭКМП с целью выявления случаев необоснованных госпитализаций (в т. ч. повторных), а также других нарушений порядков и стандартов оказания медицинской помощи. На основании данных мониторинга выполнения объемов медицинской помощи МО за отчетный период, а также проведенного анализа причин превышения/невыполнения объемов, результатов всех видов контроля формируют предложения по корректировке объемов для рассмотрения на заседании  Комиссии. Проводит анализ соответствия объемов финансирования, установленных решением Комиссии, суммам, предъявленным к оплате; выявляет причины отклонения фактических стоимостных показателей от плановых. Министерство здравоохранения Калужской области: Рассматривает поступившие от МО обращения, проводит анализ причин превышения/невыполнения МО установленных объемов медицинской помощи, принимает необходимые управленческие решения. Проводит работу по оптимизации и перепрофилированию коечного фонда в подведомственных МО в соответствии с нормативами и маршрутизацией пациентов с учетом уровня оказания медицинской помощи. Информирует Рабочую группу по распределению и перераспределению объемов медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями о планируемой реорганизации МО, закрытии/открытии отделений, плановых ремонтах и изменении маршрутизации пациентов. Готовит материалы для рассмотрения и вносит предложения на заседаниях Рабочих групп и Комиссии. 5. ТФОМС Калужской области: Рассматривает поступившие от МО обращения, проводит анализ причин превышения/невыполнения МО установленных объемов медицинской помощи, принимает необходимые управленческие решения. Проводит мониторинг сводных персонифицированных реестров счетов, оказанной медицинской помощи, поступивших от МО. Проводит анализ соответствия объемов финансирования, установленных решением Комиссии, суммам, предъявленным к оплате; плановой и фактически сложившейся стоимости единицы медицинской помощи; выявляет причины отклонения фактических стоимостных показателей от плановых. С целью выявления причин превышения МО плановых объемов медицинской помощи организует и принимает участие в проведении проверок данных МО с анализом полученных данных и направлением предложений в Рабочую группу. Проводит перераспределение объемов медицинской помощи и объемов финансовых средств между МО и СМО по решению Комиссии. Готовит материалы для рассмотрения и вносит предложения на заседаниях Рабочих групп и Комиссии.

Приложение

Председателю

Комиссии по разработке

территориальной программы ОМС

Калужской области

Секретарю

Комиссии по разработке

территориальной программы ОМС

от_____________

№____________

Калужской области

_____________________________________________________ просит рассмотреть на Комиссии
  (наименование медицинской организации)

по разработке территориальной программы ОМС следующие вопросы:

Обоснование обращения (выбрать нужное):

    изменение численности застрахованных (прикрепленных) лиц, выбравших данную медицинскую организацию для оказания первичной медико-санитарной помощи, подтвержденное актами сверки со СМО;
    изменение маршрутизации пациентов на период более 1 месяца, в том числе по причине закрытия отделений, подтвержденное приказами Министерства здравоохранения Калужской области; вспышки инфекционной заболеваемости (превышение показателя заболеваемости в сравнении со среднемноголетними показателями), чрезвычайные происшествия, техногенные катастрофы, стихийные бедствия и т. п., по причине которых резко увеличивается объем оказания экстренной (неотложной) медицинской помощи; реорганизация, изменение структуры медицинской организации (открытие новых отделений, врачебных приемов, увеличение коечного фонда), подтвержденные соответствующими правовыми актами; получение лицензии на новый вид медицинской деятельности, ранее не заявленной при формировании предложений по объемам медицинской помощи; иные причины (расшифровать ниже):

Приложение на __________ листах


________________________

___________________

________________________

(должность руководителя МО)

(подпись)

(Ф. И.О. руководителя)


Исполнитель (Ф. И.О. полностью)

Тел.________________________

Приложение

к Образцу обращения в Комиссию


№

Вид медицинской помощи

Профиль, специальность,

наименование услуги

Утвержденный план оказания медицинской помощи в рамках ТП ОМС на 2016 год

Корректировка(+;-)

План оказания медицинской помощи с корректировкой в рамках ТП ОМС на 2016 год

Объемы, (госпитализации, обращения, посещения)

Стоимость, руб.

Объемы, (госпитализации, обращения, посещения)

Стоимость, руб.

Объемы,

(госпитализации, обращения, посещения)

Стоимость, руб.

1.

2.

Итого:


Приложение


План госпитализаций в разрезе КСГ и профилей (на момент обращения)

Факт госпитализаций в разрезе КСГ и профилей (на момент обращения)

Из фактически выполненных госпитализаций:

Наличие очереди (количество дней) на момент обращения на плановую госпитализацию

Обоснованность экстренных госпитализаций по результатам внутриведомственного контроля качества медицинской помощи

Экстренные

Плановые

Подтверждается журналом учета очередности госпитализаций

Подтверждается Актами внутриведомственного контроля