Карточка слушателя

Автономная некоммерческая организация

дополнительного профессионального образования

«Институт стандартизации, сертификации и метрологии»

КАРТОЧКА  СЛУШАТЕЛЯ

Фамилия в именительном падеже (кто)

Имя в именительном падеже (кто)

Отчество в именительном падеже (кто)

Год рождения	Полных лет
Образование: высшее	а) бакалавриат	б) специалитет, магистратура	в) высшее
среднее проф.
Место работы: район (город)
наименование организации
занимаемая должность
Контактныйтелефон (сотовый, раб.)
Электронный адрес, E-mail:
Домашний адрес, индекс

_____________________  ________________________

дата заполнения  подпись

СОГЛАСИЕ

на обработку персональных данных

(заполняется собственноручно)

Я,_________________________________________________________________________________________________________,фамилия, имя, отчество

проживающий (-ая) по адресу:_______________________________________ _________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность, серия, номер, кем и когда выдан

даю согласие, в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 01.01.01 г. «О персональных данных» АНО ДПО «Институт стандартизации, сертификации и метрологии», 350063, на обработку моих персональных данных.

Персональные данные, в отношении которых дается согласие, включают фамилию, имя, отчество, адрес, паспортные данные, данные о государственной регистрации в качестве юридического лица или индивидуального предпринимателя, идентификационный номер налогоплательщика, банковские реквизиты, вид деятельности, контактный телефон, и другие персональные данные в объеме, содержащемся в представляемых документах, необходимых для получения выбранной услуги.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование и уничтожение.

Настоящее согласие вступает в силу со дня его подписания и действует в течение 5 (пяти) лет. Отзыв согласия может быть осуществлен путем направления соответствующего письменного заявления не менее чем за 10 дней до момента отзыва согласия Российская Федерация, Краснодарский край,

_____________________ (_______________________________________)  (подпись)   (Ф. И.О.)

«________»____________________ 20____года