(ФИО-полностью)_______________________________________________
(ФИО и Дата рождения члена семьи
на безглютеновой диете) ___________________________________________
Адрес проживания _________________________________________________
Адрес по прописке_________________________________________________
Телефон__________________________________________________________
e-mail (разборчиво!)________________________________________________
Данные паспорта заявителя __________________________________________
Гражданство _______________________________________________________
З А Я В Л Е Н И Е.
Прошу принять меня в члены Национальной ассоциации организаций и граждан, осуществляющих поддержку лиц с целиакией и интолерантностью к глютену "Жизнь без глютена".
Дата ________________ Подпись___________________
