Карточка слушателя

Карточка слушателя

1. Номер группы_____________________________________________________________

2. Отделение_________________________________________________________________

3. Наименование курса_________________

4. Вид обучения______________________________________________________________

5. Форма обучения __очно - заочная_____________________________________________

6. Дата начала обучения_______________________________________________________

7. Номер путевки_____________________________________________________________

8. Серия диплома  номер диплома 

9. ФИО  (по паспорту) 

10. Год рождения

11. Место рождения 

12. Наименование учебного учреждения, которое окончил­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­

13. Дата окончание учебного учреждения 

14. Специальность по диплому

15. Место работы

16. Занимаемая должность 

17. Стаж работы по специальности 

18.Общий стаж работы 

19. Ранее проходил(ла) специализацию. Наименование, год__________________________

____________________________________________________________________________

20. Номер удостоверения по специализации_______________________________________

21. Ранее проходил(а) усовершенствование. Наименование, год 

22. Тематическое усовершенствование. Наименование, год__________________________

23. Прохождение аттестации, год________________________________________________

24. Адрес работы 

25.Рабочий телефон__________________________________________________________

26. Домашний адрес

27. Домашний, мобильный телефон____________________________________________

«  » _______________                        Подпись____________