оформляется на бланке заявителя!

Министерство труда и социальной защиты населения Республики Башкортостан

г. Уфа, Республика Башкортостан, 450008

ЗАЯВЛЕНИЕ.

В соответствии со статьей 216.1 Трудового кодекса Российской Федерации на основании договора между Министерством труда и социальной защиты населения Республики Башкортостан и __________________________ на проведение государственной экспертизы условий труда от ____________
№ _____ просим провести государственную экспертизу условий труда в целях оценки качества специальной оценки условий труда.

Сведения о работодателе, в отношении условий труда на рабочих местах которого необходимо провести государственную экспертизу условий труда:

Полное и сокращенное наименование:
 
Юридический адрес:  
Почтовый адрес:  
Фактический адрес:  
ИНН:  
ОГРН:  
ОКВЭД:  
ОКТМО:  
Телефон, факс:  
Адрес электронной почты:  
Ф. И.О., должность руководителя  

Индивидуальные номера рабочих мест, наименования профессий (должностей) работника, занятых на данном рабочих местах, с указанием структурного подразделения работодателя, в отношении условий труда которых должна проводиться государственная экспертиза условий труда: 
 

Сведения об организации (-ях), проводившей (-их) специальную оценку условий труда:

(полное наименование организации, порядковый номер и дата внесения в реестр организаций, проводящих специальную оценку условий труда (для организаций, аккредитованных в порядке, действовавшем до дня вступления в силу Федерального закона от 01.01.01 г. «О специальной оценке условий труда», в качестве организаций, оказывающих услуги по аттестации рабочих мест по условиям труда и внесенных в реестр организаций, оказывающих услуги в области охраны труда, до их внесения в реестр организаций, проводящих специальную оценку условий труда, указывается номер и дата внесения в реестр организаций, оказывающих услуги в области охраны труда));

фамилия, имя, отчество (при наличии) эксперта (-ов) организации, проводившей специальную оценку условий труда, номер его (их) сертификата (-ов) эксперта на право проведения работ по специальной оценке условий труда и дата его выдачи)

 
 
 
 

Сведения о ранее проведенных государственных экспертизах условий труда (при наличии):  

Предписания должностных лиц Гострудинспекции в Республике Башкортостан и Западно-Уральского управления Ростехнадзора (при наличии):  
 

Иные сведения, имеющие отношение к объекту проводимой государственной экспертизы условий труда (при наличии):   

Сведения об оплате государственной экспертизы условий труда:  

(дата, номер платежного поручения)

Приложение:

_________________  ____________________  ______________________

  (дата)  (подпись)  (расшифровка подписи)