«Менингококковая инфекция»

«Менингококковая инфекция»

3.3.1. Определение. Менингококковая инфекция (греч. meninx, meningos мозговая оболочка + kokkos зерно, косточка (плода); инфекция) – острое антропонозное инфекционное заболевание с аэрозольным механизмом передачи, протекающее в различных формах: локализованных с поражением слизистой оболочки носоглотки и генерализованных с гнойным поражением оболочек головного и спинного мозга (менингококковый менингит, лептоменингит), развитием менингококкового сепсиса (менингококкемия).

3.3.2. Этиология. Возбудитель – менингококк Neisseria meningitidis, рода Neisseria, семейства Neisseriaceae. Это
грамотрицательный диплококк округлой формы (имеет форму кофейного зерна), размеры от 0,6 до 1,0 микрометров, имеет полисахаридную капсулу и выросты – пили. Локализуется чаще внутриклеточно в цитоплазме нейтрофилов, реже – внеклеточно. С учетом антигенной структуры полисахаридов капсулы различают 13 серологических групп менингококка: А, В, С, D, H, I, K, L, X, Y, Z, 29E, W-135. Эпидемическими штаммами являются  А, В и С.

3.3.3. Факторы патогенности, обеспечивающие преодоление паразитом барьера неспецифической резистентности и развитие патологического процесса:

– пили – обеспечивают адгезию (прилипание) возбудителя к поверхности эпителиоцитов носоглотки;

– Ig A – протеаза – защищает менингококк от действия секреторного Ig A ;

– полисахаридная капсула – препятствует фагоцитозу менингококков нейтрофилами;

– ЛПС (липополисахариды) – эндотоксин, который инициирует генерализованную воспалительную реакцию, подавляет фагоцитоз, нарушает окислительно-восстанови-тельные реакции в клеточных мембранах, стимулирует выброс биологически активных веществ (кинины, катехоламины, интерлейкины) с развитием циркуляторной недостаточности (инфекционно-токсический шок).

Доказана способность менингококков к образованию L - форм, которые могут приводить к затяжному течению менингококкового менингита.

3.3.4 Устойчивость. Менингококк неподвижен, малоустойчив к воздействиям внешней среды. При комнатной температуре погибает через несколько часов, при температуре +70 °С – через 5 минут, при +100 °С – за 30 секунд. Возбудитель также малоустойчив к низким температурам: при
–10 °С погибает через 2 часа. Прямой солнечный свет убивает менингококк за 2-8 часов, под действием ультрафиолетовых лучей возбудитель погибает мгновенно. Действие дезинфицирующих средств (1% раствор фенола, 0,1% раствор перекиси водорода, 0,01% раствор хлорамина) приводят к быстрой гибели менингококка уже через 2-3 минуты.

3.3.5 Распространение. Менингококковая инфекция имеет убиквитарное (повсеместное) распространение. Эпидемический процесс циклический, с периодическими подъемами заболеваемости и спадами. В периоды благополучия заболеваемость невысокая, колеблется в пределах 0,01-0,02 случаев на 100 тыс. населения. Особая ситуация по распространению менингококковой инфекции существует на африканском континенте, к югу от Сахары, в зоне так называемого «менингитного пояса», который простирается через весь континент с востока на запад. Заболеваемость в этой зоне постоянно высокая, составляет 500 и более случаев заболеваний на 100 тыс. населения. Эпидемические подъемы заболеваемости происходят с периодичностью 7-14 лет, болеют дети и подростки, с высокой летальностью и инвалидизацией, около 80% всех случаев болезни вызваны менингококком серогруппы А. В последние годы в странах этого региона под эгидой ВОЗ усилена вакцинальная кампания, заболеваемость менингококковой инфекцией снизилась, но при этом активизировались очаги этой инфекции, вызванной менингококком серогруппы В, С, W-135. В России заболеваемость менингококковой инфекцией характеризуется постоянным снижением (рис. 13), в последние годы повысилось эпидемиологическое значение менингококков серогрупп В и С.

Рис. 13. Заболеваемость менингококковой инфекцией в РФ

(http://rospotrebnadzor. ru/upload/iblock/486/gd_2015_ds. pdf)

3.3.6. Источник инфекции. Менингококковая инфекция – строгий антропоноз. Основным источником инфекции являются «здоровые» носители менингококка, у которых выделение возбудителя может быть до 6 месяцев и более. Больные локализованной и генерализованной формами болезни могут выделять возбудителя до 3-х недель. Больной заразен уже в конце инкубационного периода, но наиболее опасен для окружающих в период катаральных явлений в носо-глотке.

3.3.7. Эпидемиологическая значимость источников инфекции зависит от клинической формы болезни: наиболее значимыми являются больные назофарингитом – многочисленность источников, легкость клинического течения, социальная подвижность, локализация возбудителя в верхних дыхательных путях, высокая концентрация возбудителя, повышенная его вирулентность, длительность процесса. Выделение менингококков без проведения лечения продолжается в течение 3-4 недель.

Меньшее значение имеют здоровые носители. Несмотря на многочисленность источников и бессимптомность клинического течения, концентрация возбудителя у них низкая со сниженной вирулентностью. Длительность носительства менингококков продолжается обычно до 2-6 недель, редко затягивается до 6 месяцев. Больные генерализованной формой малочисленны, малоподвижны с высокой вирулентностью возбудителя. Значение этой категории больных в циркуляции возбудителя относительно невелико.

3.3.8. Механизм передачи меннингококка – аэрозольный, путь передачи – воздушно-капельный. Входные воро-
та – слизистые оболочки носо - и ротоглотки. Заражение происходит при чихании, кашле, поцелуях, разговорной речи, громком крике с капельками слюны и слизи от инфицированного человека. Инфицирование происходит при длительном и тесном контакте с источником инфекции, роль факторов передачи внешней среды незначительна в виду невысокой стойкости возбудителя во внешней среде.

3.3.9. Восприимчивость и иммунитет. Восприимчивость к менингококковой инфекции у людей всеобщая, но не высокая. Контагиозный индекс составляет 10-15%. В первые 3 месяца жизни дети не болеют за счет материнского иммунитета. Из числа заболевших 70-80% составляют дети от 1 года до 5 лет и подростки, носительство чаще выявляется у взрослого населения. Из-за скученности и высокой плотности городского населения вспышки заболевания в городе встречаются чаще, чем в сельской местности. Особенности иммунитета при менингококковой инфекции, динамика его формирования, напряженность, длительность в настоящее время не вполне ясны. Повторные случаи и рецидивы генерализованной инфекции возникают в редких случаях. Считается, что общий иммунитет обеспечивает защиту от генерализованных форм болезни, а местный – от носительства. Носительство менингококка формируется в случае несостоятельности местной защиты. Поэтому носительство формируется чаще у лиц, страдающих хроническими заболеваниями верхних дыхательных путей.

3.3.10. Сезонность менингококковой инфекции в средней климатической полосе зимне-весенняя, с максимальным числом заболеваний в феврале-апреле.

3.3.11. Клинические проявления. Средний инкубационный период составляет 2-7 суток, максимальный – 10 дней.

3.3.12. Менингококковый назофарингит: характеризуется катаральным воспалением с выраженной гиперемией и гиперплазией лимфоидного аппарата задней стенки глотки. У больных – лихорадка до 38 єС, заложенность носа, боль в горле, кашель, головная боль, сухость и бледность кожных покровов, тахикардия. На слизистых ротоглотки выявляет-
ся фолликулярный фарингит, гиперемия слизистой глотки, у части больных – наложения слизи. Воспалительные изменения более выражены в носоглотке, распространяющиеся на слизистую оболочку хоан и носовых раковин. Течение болезни доброкачественное. Лихорадка длится 1-3 дня, гиперемия и отечность слизистой оболочки сохраняются до недели, гиперплазия фолликулов – до 2 недель.

3.3.13. Менингококковый менингит: характеризуется диффузным гнойным воспалением мягких мозговых оболочек с развитием отека головного мозга с дислокационным синдромом. Возможно развитие энцефалита, гидроцефалии.

Начало заболевания острое, высокая лихорадка до 40°С, озноб, слабость, головокружение, беспокойство, возбуждение, боли в глазных яблоках, светобоязнь, гиперестезия, гиперакузия; сильная головная боль, распирающая, диффузная (иногда в лобно-теменной, затылочной областях), не проходящая после приема обезболивающих средств, боль и затруднение движения в шее. Больных беспокоит тошнота, повторная рвота, часто «фонтаном», не приносящая облегчения; также наблюдается непереносимость яркого света, спутанность сознания и дезориентация во времени и пространстве, судороги, появляются признаки отека и набухания головного мозга. Со 2-3-го дня больные занимают вынужденную позу – на боку с запрокинутой головой и поджатыми к туловищу ногами (поза «легавой собаки»). На 2-3-й день возможны очаговые симптомы: парезы черепно-мозговых нервов (3, 4, 6, 7 пары, реже – 2, 8, 9, 10), пирамидные знаки, реже – парезы конечностей, тазовые расстройства.

3.3.14. Признаки менингоэнцефалита: к симптомам менингита добавляются признаки расстройства сознания, очаговые симптомы (нарушения со стороны отдельных нервов), судороги, патологические рефлексы Бабинского, Россолимо, Оппенгейма, Гордона.

3.3.15. Менингококкемия (менингококковый сепсис): характеризуется развитием синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) и инфекционно-токсического шока.

Заболевание начинается остро, с высокой лихорадки до 39-40є С, озноба, сопровождается похолоданием верхних и нижних конечностей; присоединяются боли в мышцах и суставах, боль в животе или груди; одышка, бледность кожных покровов, иногда с серым оттенком; возможна диарея.

Через несколько часов появляется сыпь петехиального характера. Сыпь начинается с розовых пятен размером  2-10 мм, затем превращается в багровые пятна неправильной (звездчатой) формы, не выступающие над поверхностью кожи (крупные элементы могут возвышаться над кожей), не исчезающие при надавливании. Сыпь чаще появляется на дистальных отделах конечностей, латеральных поверхностях бедер, ягодицах. Мелкие элементы через несколько дней исчезают, крупные – подвергаются некрозу. При тяжелом течении болезни развивается клиническая картина инфекционно-токсического шока. Могут возникнуть двигательное беспокойство, судороги, потеря сознания. Температура тела понижается до нормальных цифр.

3.3.16. Лабораторная диагностика. Для диагностики применяют бактериоскопический, бактериологический, серологический, молекулярно-генетический методы. Бактериоскопией в крови и спинномозговой жидкости выявляются диплококки, метод является ориентировочным, предполагает диагноз в совокупности с другими показателями. Бактериологическим методом выявляются менингококки. Исследуются слизь из носа, кровь, ликвор. Полимеразно-цепной реакцией выявляется ДНК менингококка.

Из серологических методов используются РПГА (реакция пассивной агглютинации)– выявление антител с 3-5-го дня болезни, РНГА (реакция непрямой гемагглютинации), РЛА (реакция латекс-агглютинации), НМФА (непрямой метод флуоресцирующих антител), РКА (реакция коагглютинации), РТГА (реакция торможения гемагглютинации), ВИЭФ (метод встречного иммуноэлектрофореза).

3.3.17. Противоэпидемические и профилактические мероприятия при менингококковой инфекции в РФ регулируются санитарными правилами 3.1.2.2512-09.

Противоэпидемические мероприятия в очагах направлены на ликвидацию возможных вторичных заболеваний и исключение распространения инфекции за пределы очага.

В очаге после госпитализации больного генерализованной формой или подозрения на нее накладывается карантин сроком на 10 дней.

В течение первых 24 часов врач-отоларинголог проводит осмотр лиц, общавшихся с больным, с целью выявления больных острым назофарингитом. Выявленные больные острым назофарингитом подлежат бактериологическому обследованию до назначения им соответствующего лечения.

После проведения бактериологического обследования лиц с явлениями острого назофарингита госпитализируют в стационар (по клиническим показаниям) либо оставляют на дому для соответствующего лечения при отсутствии в ближайшем окружении детей в возрасте до 3-х лет.

Всем лицам без воспалительных изменений в носоглотке проводится химиопрофилактика одним из антибиотиков с учетом противопоказаний.

На период карантина за очагом устанавливается медицинское наблюдение с ежедневной термометрией, осмотром носоглотки и кожного покрова. В детские дошкольные организации, школы не допускается прием новых и временно отсутствующих детей, перевод персонала из групп в другие группы.

Возникновение в межэпидемический период очагов с вторичными заболеваниями генерализованными формами менингококковой инфекции в течение одного месяца является настораживающим признаком возможного подъема заболеваемости. В таких очагах с установленной серогруппой менингококка, сформировавшей очаг, проводится экстренная вакцинация менингококковой вакциной, в составе которой присутствует антиген, соответствующий серогруппе, выявленной у больных.

Наличие у вакцинируемого заболевания назофарингитом без температурной реакции не является противопоказанием для вакцинации.

В очаге генерализованной формы менингококковой инфекции после госпитализации больного или подозрительного на это заболевание заключительную дезинфекцию
не проводят по причине малой устойчивости возбудителя.
В помещениях проводится ежедневная влажная уборка, частое проветривание, максимальное разуплотнение в спальных помещениях.

Выписку из стационара реконвалесцентов генерализованной формы менингококковой инфекции или менингококкового назофарингита проводят после клинического выздоровления.

Реконвалесцентов генерализованной формы менингококковой инфекции или менингококкового назофарингита допускают в коллектив после однократного бактериологического обследования с отрицательным результатом, проведенного не ранее чем через 5 дней после законченного курса лечения. При сохранении носительства менингококка проводится санация одним из антибиотиков.

Вакцинация против менингококковой инфекции в Российской Федерации носит ограниченный характер, применяется в основном в экстренном порядке контактным лицам в очагах менингококковой инфекции и включена в календарь профилактических прививок только по эпидемическим показаниям. Профилактическую вакцинацию по эпидемическим показаниям проводят при угрозе эпидемического подъема,
а именно при увеличении заболеваемости превалирующей серогруппой менингококка в два раза и более по сравнению
с предыдущим годом.

Вакцинацию против менингококковой инфекции можно проводить одновременно с вакцинацией против других инфекционных заболеваний, кроме вакцинации против желтой лихорадки и туберкулеза. Вакцины вводят разными шприцами в разные участки тела.

Разработаны менингокковые вакцинные препараты для иммунизации против инфекции в очагах и во время эпидемии. Для создания активного иммунитета в России применяют убитые, полисахаридные вакцины группы А, А и С; менцевакс ACWY. Эффективность вакцины А+ C – 95-99%, длительность иммунитета до 3-5 лет.

3.3.18. Эпидемиологический надзор за менингококковой инфекцией проводят органы и учреждения, в соответствии
с нормативными документами. Эпидемиологический надзор включает:

– мониторинг заболеваемости менингококковой инфекцией (слежение за заболеваемостью и летальностью, возрастной структурой и контингентами заболевших, очаговостью);

– анализ серогрупповой принадлежности штаммов, выделяемых от больных генерализованной формой менингококковой инфекции и назофарингитом;

– слежение за иммунологической структурой населения к менингококку основных серогрупп A, B и C;

– оценку эффективности проводимых мероприятий.