Согласие родителя (законного представителя) на обработку персональных данных несовершеннолетнего ребенка

Администрация Сергиево-Посадского муниципального района Московской области

Муниципальное бюджетное учреждение дополнительного образования

«Детская школа искусств № 3 г. Сергиев Посад»

141307, Московская область, Сергиево-Посадский муниципальный район

городское поселение Сергиев Посад, город Сергиев Посад, ул. Ясная, д. 4

телефон [phone]

СОГЛАСИЕ РОДИТЕЛЯ (ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ)

на обработку персональных данных несовершеннолетнего ребенка

Я,                                                                                                                

(фамилия, имя, отчество полностью)

как законный представитель на основании                                                                

                                                       (документ, подтверждающий, что субъект является

                                                                                                               

законным представителем подопечного, например свидетельство о рождении: серия, №,

                                                                                                               

кем и когда выдано)

Настоящим даю своё согласие МБУ ДО ДШИ №3 находящейся по адресу: Московская область, Сергиево-Посадский муниципальный район, городское поселение Сергиев Посад, , в соответствии со статьёй 9 ФЗ -ФЗ «О персональных данных» и Распоряжением Правительства РФ -р,  на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку персональных данных своего ребенка                                                                                                                        ___________(сына, дочери, подопечного ФИО, дата рождения)

к которым относятся: данные свидетельства о рождении, паспорта, адрес проживания, сведения о страховом номере индивидуального счета обучающегося, о номере домашнего телефона, мобильного телефона, паспортные данные родителей ребенка.

       Я даю согласие на использование персональных данных своего ребенка

                                                                                                               

                                        (сына, дочери, подопечного)

в  целях обеспечения учебно-воспитательного процесса и ведения статистики.

Настоящее согласие представляется на осуществление действий в отношении персональных данных моего ребенка                                                                                        ,                                         (сына, дочери, подопечного)

которые необходимы для достижения указанных выше целей, к которым относятся: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), публикация их на официальном сайте учреждения, мультимедиа (фото, видео, презентация) обезличивание и блокирование персональных данных.

       Я информирован(а), что обработка персональных данных МБУ ДО ДШИ №3 осуществляется в соответствии с законодательством РФ.

       Я подтверждаю, что давая настоящее Согласие, я действую по собственной воле и в интересах своего ребенка                                                                                        

                                        (сына, дочери, подопечного)

Настоящее согласие действует со дня его подписания и может быть в любое время отозвано по моему письменному заявлению.

Дата                                         Подпись                        /                                        /