Требование кредитора

Зарегистрировано в НПФ «КАПИТАН» №_______________ дата ___________2017г. Подпись____________________	Ликвидатору Негосударственного Пенсионного Фонда  «КАПИТАН» Волкову Виталию Александровичу

ТРЕБОВАНИЕ КРЕДИТОРА

I. Сведения о кредиторе

(Фамилия, имя, отчество)

Кредитор 

ИНН

_________________________________________________,

(Фамилия, Имя, Отчество)

действующего на основании доверенности № _______________ от____________

(реквизиты доверенности)

*(поля в рамке заполняются в случае, если от имени кредитора требование подписывает его представитель по доверенности)

Номер лицевого счета в НПФ 

«

»

года

Число, месяц, год рождения кредитора

серия

номер

выдан

Документ, удостоверяющий личность кредитора:  Паспорт РФ

«

»

года

(наименование органа, выдавшего документ)

Почтовый адрес для переписки

почтовый индекс

(республика, край, область населенный пункт, улица, дом, корпус)

Адрес электронной почты (при наличии)

Контактный телефон

II. Основания возникновения требований

1. Договоры, заключенные с Фондом:

№	Наименование договора	Номер договора	Дата заключения договора	Сумма задолженности, руб.

2. Другие основания возникновения требований:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(Вступившее в законную силу решение суда (исполнительный лист) и другие основания с указанием суммы)

Прошу включить мои требования в реестр заявленных требований кредиторов и удовлетворить в соответствии с Федеральным законом «О несостоятельности (банкротстве)».

Расчеты в ходе конкурсного производства прошу осуществить путем перечисления на счет по следующим реквизитам:

(наименование кредитной организации, в которой открыт счет)

БИК банка

ИНН

Получатель: ______________________________________________________________________

(*Получателем может являться третье лицо только в случае предоставления нотариально заверенного документа, подтверждающего его право на получение денежных средств, причитающихся кредитору)

лицевой счет получателя

Приложения:

___________________________________ ___________________________________ ___________________________________

_____________ «_____» __________ ______ года

(подпись)

Обязательства перед застрахованными лицами (их правопреемниками) определяются по сведениям, имеющимся в Фонде.

Для получения от кредиторов - физических лиц информации о способе осуществления расчетов по выкупным суммам, а также сведений, необходимых для выполнения Фондом функций налогового агента может быть осуществлен запрос дополнительной информации.

При утере каких-либо документов указать об этом в разделе «Примечание».