Диагноз

Клинические признаки 

Факторы риска

Тактика

Дистоция плечиков - это - ситуация при которой переднее плечико (чаще) упирается в лонное сочленение или заднее (намного реже) - в

мыс крестца (соединение пятого поясничного позвонка и основания крестцо-

вой кости), 1  когда обычные тракции не приводят к рождению плечиков плода и требуются дополнительные манипуляции
    Головка после рождения втягивается назад в сторону промежности (“признак черепахи”) Головка плотно прижата к промежности легкие низводящие тракции - не приводят к рождению плечиков Переднее плечико, плечи или плечевой пояс не рождаются несмотря на потуги матери


Антенатальные факторы риска:

    Вклинивание – дистоция плечиков  в анамнезе в прошлом Сахарный диабет Переношенная беременность Предполагаемый крупный плод (4кг и более). Также крупный плод в анамнезе. Индекс массы тела у матери >30 кг/м2 Индукция родов – – многорожавшие

    Интранатальные факторы риска: Слабость родовой деятельности Удлинение 2-го периода родов так же, как и слишком быстрые роды (потужной период)2 Родостимуляция окситоцином Инструментальное влагалищное родоразрешение Форсирование потуг

Использовать алгоритм при дистоции плечиков  -  HELPERR

H = Help -  Позвать на помощь:
    Позвать на помощь:

Дополнительный медицинский персонал (акушерок, акушер-гинекологов, анестезиолога, неонатолога, неонатолога-реаниматолога)

    Подготовка места и персонала для реанимации новорожденного

E=Evaluate  for Episiotomy –оценить целесообразность эпизиотомии

Решение об эпизиотомии основывается на клинической оценке и реакции на начальные процедуры.

Эпизиотомия проводится для осуществления внутренних манипуляций или приемов.

Обеспечьте  дополнительную площадь и  произведите эпизиотомию.

L = Legs - Приём МакРоберта (McRobert) :

Согнуть тазобедренные суставы матери так, чтобы бедра лежали на животе

Эффекты:

    Выпрямляет пояснично-крестцовый лордоз Увеличивает переднее-задний диаметр таза Сгибает позвоночный столб плода         Уменьшает на>40%  вклинивание плечика


P = Pressure – давление

Ассистент давит на надлобковую область:

    Давление одной рукой в зависимости от позиции плода,  как при сердечно-легочной реанимации

    Применяемая сила должна вызвать аддукцию (сгибание, приведение) переднего плечика
    Продолжительность каждой попытки – 30-60 сек

Запрещено давить на дно матки!


E = Enter –входить - внутренние приемы.

Цель внутренних приемов – перевести плечики из прямого размера в косой или поперечный. При повороте плечиков они опускаются благодаря архитектуре таза.

  Приём Рубина (Rubin):

    Подойти к переднему плечику плода сзади Оказывать давление на лопатку для аддукции наиболее доступного плечика и ротация до косого положения Продолжать приём МакРобертса

Приём винта Вудса (Woods)

    Подойти к заднему плечику плода спереди Ротация плечика в сторону лонного сочленения Комбинировать с приёмом Рубина

Обратный приём винта Вудса:

    Приблизиться к заднему плечику сзади Повернуть плод в противоположном направлении, по сравнению с приёмом Рубина или приёмом винта Вудса Может быть успешным, если предшествующие приёмы были неэффективными
R = Roll the Patient – вращать пациентку
    Переворот пациентки в колено-локтевое положение Увеличивает тазовые диаметры Движения и сила тяжести также могут способствовать смещению заклинивания Вызвать рождение заднего плечика путём лёгкой тракции вниз

R = Remove the Arm -– извлечение или рождение задней ручки
    Следовать по задней ручкеот плеча вниз до локтя

Обычно спереди от груди плода

    Согнуть ручку в локтевом суставе Вытянуть ручку «умывающим» движением

Грубое  захватывание ручки и  вытаскивание наружу могут привести к переломам

После оказания помощи важно документировать:

Вызванный персонал и время  прибытия каждого Совершенные пособия и маневры: какие пособия и маневры, последовательность время, продолжительность  Проведенные тракции Рождение головки (спонтанное, вакуум, акушерские щипцы) Время рождения головки ребенка Время рождения туловища ребенка Интервал между рождением головки и туловища плода Вес ребенка Оценка по Апгар (на 1 мин., на 5 мин., на 10 мин.) Осложнения у ребенка

Возможный вариант карты оказания помощи для истории родов

Несколько последних руководств:

Великобритания  - https://www. rcog. org. uk/globalassets/documents/guidelines/gtg42_25112013.pdf

США - http://www. acog. org/-/media/Districts/District-II/PDFs/Optimizing-Protocols-In-OB-HTN-Series-3.pdf

Австралия  http://www. sahealth. sa. gov. au/wps/wcm/connect/461bc4004eeddfb7b51ab76a7ac0d6e4/shoulder%2Bdystocia. pdf? MOD=AJPERES&CACHEID=461bc4004eeddfb7b51ab76a7ac0d6e4

https://www.cdhb.health.nz/Hospitals-Services/Health-Professionals/maternity-care-guidelines/Documents/GLM0011%20Shoulder%20Dystocia%20new.pdf

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3279180/

1http://www.ifhealth.ru/InFo-data/item_033/file_0002025.pdf

2Poggi SH, Stallings SP, Ghidini A, Spong CY, Deering SH, Allen RH. Intrapartum risk factors for permanent brachial plexus injury. Am J Obstet Gynecol. Sep 2003;189(3):725-9