Регистрационный лист
Ф. И.О. | |
e. mail | |
Контактный телефон | |
Возраст | Пол |
Дата приема | Кто направил |
Желаемый долгосрочный результат:
По внешнему виду:
По оздоровлению:
Опросный лист (конфиденциально)
При наличии какого-либо симптома проставьте (+) в графе (А) и оцените выраженность симптома по 10-бальной шкале в графе (Б) (0 - минимальная выраженность симптома, 10 - максимальная)
СИМПТОМАТИКА | А | В |
| Бывают ли у Вас частые ангины? | ||
| Есть ли у Вас варикозное расширение вен? | ||
| Бывает ли у Вас изжога? | ||
| Бывают ли у Вас боли в области сердца? | ||
| Есть ли у Вас склонность к образованию гематом? | ||
| Бывает ли у Вас сильное сердцебиение? | ||
| Бывает ли у Вас нарушение цикла? | ||
| Бывают ли у Вас какие-либо проявления аллергии? | ||
| Страдаете ли Вы после употребления алкоголя? | ||
| Испытываете ли Вы чувство страха находясь в замкнутом пространстве? | ||
| Есть ли у Вас проблемы с артериальным давлением? | ||
| Есть ли у Вас проблема с щитовидной железой? | ||
| Есть ли у Вас проблемы с аппетитом? | ||
| Есть ли у Вас проявления целлюлита? | ||
| Есть ли у Вас проблемы с весом? | ||
| Беспокоят ли Вас кошмарные сны? | ||
| Есть ли у Вас проблемы в половой сфере? | ||
| Имеются ли у Вас в какой либо области тела покраснения? Кожные высыпания? | ||
| Имеются ли у Вас деформации, огрубения, утолщения кожи? | ||
| Беспокоит ли Вас сухость кожи? | ||
| Имеются ли у Вас пигментные пятна в какой-либо области тела? | ||
| Имеется ли у Вас потеря кожной чувствительности, болезненность кожи? | ||
| Не замечали ли Вы, что стали физически слабее? | ||
| Бывает ли у Вас головокружение? | ||
| Бывает ли у Вас раздражительность? | ||
| Бывают ли у Вас боли в суставах, позвоночнике? | ||
| Страдаете ли Вы от головных болей, мигрени? | ||
| Холодеют ли у Вас конечности? | ||
| Есть ли у Вас какие-либо проблемы с волосами? | ||
| Бывают ли у Вас боли в желудке или в какой-либо части живота? | ||
| Есть ли у Вас какие-либо проблемы со стулом? | ||
| Есть ли у Вас какие-то проблемы со зрением? | ||
| Есть ли у Вас проблемы со сном? | ||
| Появляется ли у Вас без особых на то причин чувство тревоги, беспокойства? | ||
| Имеются ли у Вас склонность к ломкости ногтей? | ||
| Появляется ли у Вас одышка при небольшой физической нагрузке? |
Профессиональные вредности | мало | умеренно | много |
Вредные условия труда | |||
Стресс | |||
Компьютер | |||
Малоподвижный образ жизни |
Принимали или принимаете? | часто | редко | иногда | Посещаете ли Вы? | часто | редко | иногда |
Психотропные | Сауну | ||||||
Наркотики | Хамам | ||||||
Алкоголь | Русскую баню | ||||||
Антибиотики | Аэробика | ||||||
Общий наркоз | Тренажерный зал | ||||||
Анальгетики | Йога | ||||||
Гормональные препараты | Терренкур | ||||||
Препараты для снижения веса | Психоаналитика | ||||||
Другое: | Витамины и минералы | ||||||
Лекарственные травы | |||||||
Гомеопатия | |||||||
Другое: | |||||||
МЕДИЦИНСКИЙ ОТЧЕТ
Укажите, нет ли абсолютных противопоказаний для физиотерапевтических процедур
Противопоказания | Да | Нет |
Онкологические заболевания | ||
Психические заболевания в настоящее время или в анамнезе | ||
Беременность | ||
Гематологические заболевания | ||
Диабет, гипогликемия | ||
Сердечнососудистые заболевания | ||
Наличие имплантат | ||
Критические дни | ||
Кормление грудью | ||
Грыжа межпозвоночных дисков | ||
Остеохондроз в стадии обострения | ||
Острые инфекционные заболевания | ||
Соматические заболевания в стадии обострения | ||
Курс медикаментов | ||
Калькулёзный холецистит | ||
Микролиты в почках | ||
Заболевания почек | ||
Заболевание ЖКТ | ||
Гинекологические заболевания | ||
Функциональные нарушения щитовидной железы | ||
Варикозная болезнь нижних конечностей | ||
Гипертоническая болезнь | ||
Заболевание кожи | ||
Перенесенный инфаркт | ||
Постоперационный период (не менее 3-х месяцев) | ||
Перенесенный инсульт | ||
Аллергия кожная форма | ||
Аллергия - астматический компонент |
Если присутствует какое-либо из указанных выше условий, пожалуйста, сделайте необходимые пояснения ниже. Укажите, нет ли относительных противопоказаний, потому что в этом случае необходимо предварительное лечение с последующим ведением клиента по облегченному варианту (с малым градиентом).
