Карта изучения летального исхода
Дата: «____» _______________ 20____ г. | №_____________ |
Ф. И.О.: _________________________________________________________________________
Пол: мужской. Дата рождения: ________________ Возраст:________ Инвалидность:________
Профессия: _____________________________ История болезни №_______________________
Дата поступления в НПНИ: ___________________________
Диагноз при поступлении:_________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Оперативные вмешательства (название, дата, плановое, экстренное):_____________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Дата ухудшения состояния здоровья:__________________________
Дата, время смерти:_________________________________________
Основные дефекты ведения больного и клинические ошибки диагностики
№ | Вид дефекта | Наличие (да/нет) | Категория ошибки (I, II, III) | Причина ошибки (А/Б) |
Недоучёт анамнестических данных | Б | |||
Недостаточность обследования | ||||
Несвоевременность обследования | ||||
Недоучёт (переоценка) клинических данных | Б | |||
Недоучёт (переоценка) данных инструментального и лабораторного исследования | ||||
Осложнения диагностического процесса | ||||
Ошибки аппаратного исследования: | ||||
7.1 | Ошибка ЭКГ | |||
7.2 | Ошибка УЗИ | |||
7.3 | Ошибка эндоскопии | |||
7.4 | Ошибка рентгенолога | |||
7.5 | Ошибка радиоизотопного анализа | |||
7.6 | Ошибка другого аппаратного анализа | |||
7.7 | Ошибка клинической лаборатории | |||
Неадекватность выбора лечения, отсутствие медикаментов | ||||
Несвоевременность лечения | ||||
Дефекты техники лечебных пособий | ||||
Осложнения лечебных пособий | ||||
Дефекты медицинской документации: | ||||
12.1 | Оформление титульного листа | Б | ||
12.2 | Неинформативность дневниковых записей | Б | ||
12.3 | Отсутствие плана обследования и лечения | Б | ||
12.4 | Отсутствие и неинформативность записей консультантов | |||
12.5 | Недоучёт (переоценка) данных консультаций | Б | ||
12.6 | Позднее проведение, дефекты организации консультаций | |||
12.7 | Отсутствие этапных эпикризов | Б | ||
12.8 | Дефекты документации инструментального обследования | Б | ||
Неправильное построение и оформление диагноза | Б | |||
Другие причины и сочетанные ошибки:_________________ ___________________________________________________ |
Классификация причин и категорий ошибок диагностики (Приказ МЗ СССР г.) | |
Причины ошибок: А. Объективные причины Б. Субъективные причины | Категории ошибок: Диагностика в данном стационаре невозможна по объективной причине. Диагностика возможна, но ошибка не повлияла на судьбу больного Диагностика возможна, ошибка привела к неправильному лечению и определила летальный исход |
№ | Объективные причины (А) | Наличие |
Позднее обращение пациента за медицинской помощью | ||
Кратковременность пребывания (до 3 суток, однако зависит от заболевания и обстоятельств летального исхода) | ||
Тяжесть состояния больного (обследование невозможно из-за риска летального исхода) | ||
Трудность диагностики (проведены все необходимые исследования) | ||
Наличие у пациента патологий, не связанных напрямую с основным заболеванием | ||
Значительное искажение клинических проявлений в связи с психическим состоянием больного, приёмом нейролептиков. Невозможность сбора анамнеза, жалоб. Атипичное течение заболевания и его осложнений. | ||
Отсутствие необходимых условий диагностики в учреждении (аппаратуры, методик) | ||
Распространенность патологического процесса | ||
Редкое (орфанное) заболевание (распространенность не более 10 случаев на 100 000 чел.) | ||
Отказ пациента от медицинского вмешательства, выполнения соответствующих назначений врача и т. д. |
При анализе случаев ятрогенной патологии:
- вид ятрогении (медикаментозная, инструментально-диагностическая, хирургическая, наркозно - анестезиологическая, связанная с неисправностью технических средств, трансфузионно-инфузионная, септическая, лучевая, интенсивной терапии и реанимации, профилактических мероприятий, информационная, прочая):________________________________________________
- категория ятрогении (I, II, III):_______ причины и условия возникновения ятрогении:________________________________________
Ятрогении I категории – патологические процессы, реакции, осложнения, патогенетически не связанные с основным заболеванием и не играющие существенной роли в течении болезни. В диагнозе ятрогении I категории занимают место сопутствующего заболевания (постинъекционные абсцессы, лекарственные сыпи, реанимационные переломы ребер и т. д.).
Ятрогении II категории – патологические процессы, реакции, осложнения, обусловленные медицинским воздействием, проведенным по обоснованным показаниям и выполненным правильно. Ятрогении II категории не всегда могут быть четко отграничены от осложнений, связанных с индивидуальными особенностями и состоянием конкретного больного (тяжелые, нередко смертельные, осложнения, обусловленные высоким хирургическим риском или технической сложностью инструментального или оперативного вмешательства, наличие тяжелой сопутствующей или фоновой патологии, возрастные изменения, иммунодефицит и т. д.).
Ятрогении III категории – это патологические процессы, необычные смертельные реакции, в том числе обусловленные ошибочными медицинскими воздействиями, явившиеся непосредственной причиной летального исхода (гемотрансфузионные и анафилактические шоки, инструментальные перфорации полых органов или крупных сосудов, смертельные интраоперационные кровотечения, обусловленные повреждениями сосудов, воздушные эмболии при инструментальном воздействии, достоверно установленные «наркозные» смерти и т. д.). Ятрогении III категории должны трактоваться как основное заболевание (первоначальная причина смерти) и стоять во главе диагноза. Заболевания, по поводу которых были предприняты медицинские мероприятия, могут приводиться в диагнозах в качестве второго основного патологоанатомического диагноза.
Заключительный клинический (посмертный) диагноз
Основное заболевание, которое само по себе или через обусловленные им осложнения привело к летальному исходу (первоначальная причина смерти). При комбинированном основном заболевании указываются конкурирующие или сочетанные или основное и фоновое заболевания: _____________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Осложнения основного заболевания (указываются при наличии важных промежуточных патологических процессов между непосредственной причиной смерти и основным заболеванием): ________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания, которые не были непосредственно связаны с основным заболеванием и не принимали участия в танатогенезе: _________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Непосредственная причина смерти (смертельное осложнение основного заболевания, либо само основное заболевание): _______________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Диагноз установлен на основании данных в представленной документации, анамнеза жизни и заболевания, жалоб, сведений, полученных во время клинического наблюдения и клинической беседы с пациентом, результатов физикального обследования, инструментальных и лабораторных исследований, выявленных характерных для вышеуказанных заболеваний симптомов.
Патологоанатомический диагноз
Основное заболевание:____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Осложнения основного заболевания: ________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания: _____________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Непосредственная причина смерти, патолого-анатомический эпикриз: __________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Категории расхождения диагнозов
1-я категория — заболевание не было распознано на предыдущих этапах, а в данном лечебно-профилактическом учреждении установление правильного диагноза было невозможно по объективным причинам (из-за тяжести состояния больного, распространенности патологического процесса, кратковременности пребывания больного в данном учреждении).
2-я категория — случаи, при которых заболевание не было распознано в данном лечебном учреждении в связи с недостатками в обследовании больного (отсутствием необходимых и доступных исследований), при этом следует учитывать, что правильная диагностика не обязательно оказала бы решающее влияние на исход заболевания, однако правильный диагноз мог и должен был быть поставлен.
3-я категория — неправильная диагностика повлекла за собой ошибочную врачебную тактику, что сыграло решающую роль в смертельном исходе.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
по результатам сопоставления клинического и патологоанатомического диагнозов
по основному, фоновому, конкурирующим или сочетанным заболеваниям
(при комбинированном основном заболевании)
по нозологии, локализации патологического процесса;
по непосредственной причине смерти
Диагноз основного заболевания: СОВПАДЕНИЕ / РАСХОЖДЕНИЕ, категория дефекта /___ /
Смертельное осложнение: СОВПАДЕНИЕ / РАСХОЖДЕНИЕ
Предложения, направленные на устранение выявленных ошибок и упущений_____________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Рецензенты:
Заведующий отделением, врач-терапевт | _______________ | Л. Л. Л | |
Заведующий отделением, врач-терапевт | _______________ | В. Д. Е | |
Заместитель директора по медицинской части | _______________ | Н. Н. Н |
