Министерство Здравоохранения Украины

ГЗ «Луганский государственный медицинский университет»

Кафедра внутренней и семейной медицины

Зав. кафедрой: д. м.н., проф.

  Преподаватель: к. м.н., асс.

Амбулаторная карта

Казанцева Анатолия Павловича

Клинический диагноз:

Основной: Закрытая черепно-мозговая травма, сотрясение головного мозга 2 ст.

Сопутствующий: Алкогольное опьянение легкой степени тяжести.

Осложнения:

Куратор: студентка VІ курса, группы № 11

                                лечебного факультета

Луганск 2012

Паспортная часть

Ф. И.О.:

года

Возраст: 24 года.

Пол: муж.

Место работы: студент.

Домашний адрес: г. Луганск, Артемовский р-н, .

Дата поступления: 08.11.2012 г.

Диагноз при поступлении: Закрытая черепно-мозговая травма, сотрясение головного мозга. Алкогольное опьянение?

Жалобы:

При осмотре предъявляет жалобы на незначительную головную боль давящего характера, тошноту, рвоту, головокружение.

Anamnesis morbi:

Больным себя считает с 8 ноября 2012 года, когда в драке получил удар кулаком в затылок. После удара отмечал кратковременную потерю сознания, со слов больного: «не более 1-2 минут». После травмы беспокоили головная боль, тошнота, слабость, раздражительность, нарушение сна, шум в ушах. 08.11.2012 года, после употребления алкоголя состояние резко ухудшилось: усилилась головная боль, появились головокружение, рвота. Бригадой СМП доставлен в ЛГБ №1, госпитализирован в травматологическое отделение с целью необходимости проведения лечебно-диагностических мероприятий.

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?

Anamnesis vitae:

Родился 24.06.1988 г. в г. Луганск в семье служащих. Развивался в детские годы соответственно возрасту, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. Из перенесенных заболеваний отмечает ОРЗ, грипп, бронхит. Переливания крови, ее компонентов и кровезаменителей не производилось. Туберкулез, венерические заболевания, малярию отрицает. Аллергологический, генетический анамнез без особенностей.

Status praesens objectivus:

Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы обычного цвета, видимые слизистые бледно розового цвета, чистые. Пальпаторно периферические л/у не увеличены. Со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой системы патологии не обнаружено. ЧСС - 86 в минуту, АД - 130/80 мм. рт. ст. Язык чистый, влажный. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул и диурез без особенностей.

Status localis:

Затылочная область болезненна при пальпации. Определяется припухлость размерами 6х5 см.

Обоснование предварительного диагноза:

На основании жалоб на момент курации, данных анамнеза заболевания, данных status localis может быть установлен предварительный диагноз: закрытая черепно-мозговая травма, сотрясение головного мозга.

План обследования:

1). Лабораторные методы:

- клинический анализ крови

- клинический анализ мочи

- анализ крови на сахар

- анализ крови на алкоголь

- кровь на RW

- кал на я/г

- определение группы крови и резус – фактора

2). Функциональные и инструментальные методы исследования:

- Ro-графия черепа в двух проекциях (передне-задней, боковой).

- КТ(МРТ) головного мозга (при нарастании неврологической симптоматики, ухудшения общего состояния).

- ЭхоЭГ,  ЭЭГ (на 5-7 сутки)

3). Специфические исследования:

- Люмбальная пункция с определением люмбального давления и анализ ликвора.

4). Консультации узких специалистов:

- невропатолог

Результаты дополнительных методов обследования:

Лабораторные методы:

1. Общий анализ крови от 08.11.12 г.

гемоглобин - 142 г/л

СОЭ - 5мм/час

эритроциты - 4*1012/л

лейкоциты - 4,6*109/л

ЦП 0,98

2. Общий анализ мочи от 08.11.12 г.

цвет - желтый

прозрачность - прозрачная

уд. вес - 1015

белок – нет

сахар – нет

лейкоциты 1-2 в поле зрения

эритроциты 1-2 в поле зрения

3. Анализ крови на сахар 4,6 ммоль/л

4. Анализ крови на алкоголь 0,5 ‰ Заключение: легкое алкогольное опьянение.

5. Анализ крови на RW отрицательный.

6. Анализ кала на яйца гельминтов - яйца гельминтов не обнаружены.

7. Определение группы крови и резус фактора: O(I), Rh(+)

Инструментальные методы: Ro-графия черепа. (08.11.12 г.). Заключение на Ro-графии черепа в двух проекциях повреждений костей не выявлено. ЭхоЭг (08.11.12 г.) Заключение: Отсутствие смещения структур ГМ. Люмбальная пункция (08.11.12 г.) Заключение: Люмбальное давление и анализ ликвора в пределах нормы.

Клинический диагноз и его обоснование:

На основании жалоб на момент курации, данных анамнеза заболевания, данных объективного обследования, лабораторно-инструментальных данных может быть установлен окончательный клинический диагноз - Закрытая черепно-мозговая травма, сотрясение головного мозга 2 ст. Алкогольное опьянение легкой степени тяжести.

Лечение:

Режим: постельный в течении 3-4 суток (15 суток). Стол: №0 по Певзнеру. С целью профилактики развития отека головного мозга:

L-лизина эсцинат – 0,25 – 0,5 мг/кг с изотоническим раствором натрия хлорида внутривенно капельно, сорбилакт 10-12 мл/кг внутривенно.

Sol. Mannitoli 15% - 100 ml

D. T.d. N. 2

S.: По 0,5 грамм/кг в/в капельно 2 р/д в течении суток

Дексаметазон  - 0,5 мг/кг через 6 час. в течение 3-х суток с последующим снижением за счет удлинения интервала введения через 8 - 12 - 24 час. В течение следующих 6 суток.

Для достижения анальгезирующего эффекта:

Rp.: Sol. Ketorolaci 0,03% - 1 ml

D. T.d. N. 10

S.: По 1мл в/м 2 р/д в течении 5 суток

Сосудистая терапия:

Кавинтон 5 мг по 1 таблетке 3 р/д в течении 1 месяца.

Ноотропил 0,8 мг по 2 капсуле 3 р/д в течении 1 месяца.

Антиоксидантная терапия:

Мексидол 5% - 4мл в/в капельно, предварительно развести в 200мл физ. раствора, затем в/м 5% - 2 мл 2 раза в день.

Седативная терапия:

Феназепам по 0,0005 мг по 1 таблетке 2 раза в день в течении 10 дней

Профилактика судорожного синдрома:

Финлепсин ретард 400 мг по 1 таб. 1 раз в день.

Профилактика аспирационного синдрома и оказание противорвотного эффекта:

Ондансетрон 4-8 мг в/в 2 р/д в течении 7 дней.

Для улучшения метаболических процессов  в тканях головного мозга:

Актовегин в/в по 5 мл ежедневно, в течении 10 дней

Цераксон 1000мг в/в капельно в течении 10 дней

Глиатилин по 400 мг 3 раза в день.

Дневники

09.11.12 г.

Общее состояние средней степени тяжести. При осмотре предъявляет жалобы на незначительную боль в затылочной части головы давящего характера, тошноту, головокружение. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Т тела 36,6 С. Периферические л/у не увеличены. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочной звук. Аускультативно дыхание в легких везикулярное хрипов нет. ЧД-19 в минуту. Ритм сердечных сокращений правильный, тоны ясные. ЧСС-86 в минуту, АД-120/80 мм. рт. ст. Язык чистый, влажный. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул и диурез без особенностей. Лечение получает в полном объеме согласно листу назначения.

10.11.12 г.

Общее состояние средней степени тяжести. При осмотре предъявляет жалобы на незначительную боль в затылочной части головы давящего характера, тошноту, головокружение. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Т тела 36,7 С. Периферические л/у не увеличены. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочной звук. Аускультативно дыхание в легких везикулярное хрипов нет. ЧД-19 в минуту. Ритм сердечных сокращений правильный, тоны ясные. ЧСС-86 в минуту, АД-120/80 мм. рт. ст. Язык чистый, влажный. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул и диурез без особенностей. Лечение получает в полном объеме согласно листу назначения.