Приложение а

к Договору доверительного управления ценными бумагами и денежными средствами, предназначенными для совершения сделок с ценными бумагами и (или) заключения договоров, являющихся производными финансовыми инструментами (стандартная форма)

ПОРУЧЕНИЕ КЛИЕНТА на операции с ценными бумагами

Учредитель управления: _______________________________________________________________

наименование

Договор доверительного управления № __________ от «___»_______________20_____г.

Указание на совершение операции:

Данные об операции:


Операция

Основание для операции (заполняется при

документ ___________ № ___ от _______г.

наличии основания)

Данные о ЦБ:

Эмитент ЦБ

Вид, категория (тип), выпуск, транш, серия ЦБ

Количество ЦБ

Информация

об

обременении

ЦБ

ЦБ обременены / не обременены

обязательствами

обязательствами (ненужное зачеркнуть)

Вид обременения ЦБ

Реквизиты для зачисления ЦБ:

ФИО (для физ. лиц)

Полное наименование (для юр. лиц)

Наименование регистратора (депозитария)

№ счета

Срок исполнения поручения

___________________

Подпись Клиента

___________________

Дата подачи поручения:

___________________


Для служебных отметок Капитал»

Входящий № _____  Дата приема поручения «___»___________20__г. Время ____час. ____ мин.

Сотрудник, зарегистрировавший поручение _____________________________

ФИО /подпись