Форма самосертификации для финансовых организаций /
Self-certification Form for Financial Organizations
Форма идентификации финансовой организации /
Form for Identification of a Financial Organization
Уважаемый Клиент, / Dear Customer,
В данной форме необходимо заполнить все пункты по порядку, если только в комментариях к пунктам не указано иное.
Please, fill all paragraphs in this form in sequential order, unless specified otherwise in comments to these paragraphs.
1. Наименованиефинансовойорганизации/ Name of the financial organization___________________________________________________________________
2.Укажите, естьлиуВашейфинансовойорганизацииGlobalIntermediaryIdentificationNumber (GIIN) дляцелейFATCA: /
Please give Global Intermediary Identification Number (GIIN) for FATCA purposes:
□ ДА / Yes
2.1. УкажитеномерGIIN / Please specify GIIN:____________________
2.2. Укажите статус Вашей финансовой организации для целей FATCA /
Please specify the status of your financial organization for FATCA purposes:
□Участвующая финансовая организация (без межправительственного соглашения) /ParticipatingFFInotcoveredbyIGA;
□Финансовая организация, предоставляющая информацию в соответствии с межправительственным соглашением Модель 1 /
Financial organization, which provides the information in accordance with Inter-Government Agreement (Reporting Model 1 FFI);
□Финансовая организация, предоставляющая информацию в соответствии межправительственным соглашением Модель 2 /
Financial organization, which provides the information in accordance with Inter-Government Agreement (Reporting Model 2 FFI);
□ Регистрируемая условно участвующая Финансовая организация /
RegisteredDeemedCompliantFFI.
2.3. Укажите наименование финансовой организации на английском языке, указанное в регистрационнойформепоFATCA /
Please specify the English name of the financial organization, as indicated in the FATCA registration form:
_____________________________________________________________________________
2.4. Укажите данные ответственного сотрудника и контактных лиц no FATCA /
Please provide contact details of the Responsible Officer and other Points of Contact for FATCA purposes
ФИО / Full name | Должность / Job title | Номера контактных телефонов и факсов / Contact phone and fax numbers | Адрес электронной почты / e-mail address |
□ НЕТ, укажите причину (выбрать только одну):
□ NO, please specify the reason (please select only one option):
□ Финансовая организация не участвует в FATCA /
Financial organization is not a participant of FATCA;
□ Финансовая организация является финансовой организацией с ограниченным статусом (LimitedFFI) до 1 января 2016 г. /
Financial organization will keep the status of Limited FFI till January 01, 2016;
□ Финансовая организация освобождена от требований FATCA /
Financial organization is exempt from FATCA requirements;
□Финансовая организация зарегистрирована на портале Налоговой службы США, GIIN был запрошен и будет предоставлен в БАНК СБЕРЕЖЕНИЙ в течение 90 дней /
Financial organization is registered at the U. S. IRS portal. GIIN was requested and will be provided to National Saving Bank within 90 days;
□Финансовая организация является сертифицированным условно участвующей финансовой организацией, укажите вид: /
Financial organization has the status of Registered Deemed Compliant FFI. Please specify the type:
Нерегистрирующийся локальный банк / Non-registering Local Bank | Финансовая организация с низкостоимостными счетами / FFIs with Only Low-value Accounts |
3. Подтверждениеиподпись /Acknowledgement and Signature:
Я подтверждаю, что сведения, указанные в настоящей форме, являются полными и достоверными. /
Hereby I confirm that the information, provided in this form, is true and complete.
Я понимаю, что финансовая организация несет ответственность за предоставление недостоверных и неполных сведений в соответствии с применимым законодательством. /
I understand that the financial organization will bear responsibility under the applicable legislation, in case the information provided in this form is misleading or incomplete.
Я подтверждаю, что финансовая организация полностью соответствует требованиям, предъявляемым законодательством США к FATCA статусу, указанному в настоящей форме. /
I confirm that the financial organization fully meets the requirements of the U. S. legislation to FATCA status, specified in this form.
Я подтверждаю, что БАНК СБЕРЕЖЕНИЙ может руководствоваться данной формой для принятия решения о классификации финансовой организации в соответствии с FATCA и о необходимости удержания налогов в соответствии с Главой 4 Налогового Кодекса США.
I confirm that National Saving Bank can take decisions regarding the FATCA classification of the financial organization on the basis of information provided in this form and regarding the tax withholding under Section 4 of the U. S. Tax Code.
Я понимаю, что вслучае моего отказа от предоставления БАНК СБЕРЕЖЕНИЙ в течение 15 рабочих дней информации, запрашиваемой БАНК СБЕРЕЖЕНИЙ в целях соблюдения требований Федерального закона -ФЗ «Об особенностях осуществления финансовых операций с иностранными гражданами и юридическими лицами и внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации», БАНК СБЕРЕЖЕНИЙ имеет право принять решение об отказе от совершения операций, осуществляемых в мою пользу или по моему поручению по договору, предусматривающему оказание финансовых услуг, и расторгнуть в одностороннем порядке договор, предусматривающий оказание финансовых услуг, в случаях, предусмотренных Федеральным законом./
I understand that in the event of my refusal from providing the requested information to National Saving Bank within 15 business days for the purposes of compliance with requirements of Federal Law of 28.06.2014 On special aspects of financial operations with foreign citizens and legal entities and introducing amendments into several regulatory documents of the Russian Federation, National Saving Bank has the right to refuse from effecting any operations in my favor or by my order under any financial service agreement and terminate the financial service agreement unilaterally in cases, provided by the Federal Law.
Я даю согласие БАНК СБЕРЕЖЕНИЙ на предоставление БАНК СБЕРЕЖЕНИЙ Налоговой Службе США/лицу, исполняющему функции налогового агента в соответствии с законодательством FATCA, данных о финансовой организации, необходимых для заполнения установленных Налоговой Службой США форм отчетности и для удержания налогов в соответствии с Главой 4 Налогового Кодекса США. /
I give my consent to National Saving Bank and allow National Saving Bank to provide any information concerning the financial organization to the U. S. Internal Revenue Service / any person acting as withholding agent under FATCA regulations, which are required for filling reporting forms of the U. S. Internal Revenue Service and withholding of any taxes, in accordance with Section 4 of the U. S. Tax Code.
В случае изменения идентификационных сведений, представленных в рамках данной формы, финансовая организация предоставит обновленную информацию в БАНК СБЕРЕЖЕНИЙ не позднее 15 календарных дней с момента изменения таких сведений. /
In case of any changes in the information, provided in this form, the financial organization will provide the updated information National Saving Bank within 15 calendar days, after any changes occurred.
Должность руководителя / Officialtitle
ФИО / Fullname Подпись / Signature
Печать финансовой организации / Дата / Date
Stamp of the financial organization
