Председателю (председательствующему по делу)

  _________________ районного (городского) суда

  _________________________________________ 

  (субъект РФ)

  от ________________________________________

(ф. и.о., адрес заявителя)

                                        Уголовное дело № __________________________

В соответствии со ст. 395 УПК РФ прошу разрешить мне свидание с ______________

_____________________________________________________________________________,

(ф. и.о. осужденного, родственное отношение к заявителю)

который (ая) осужден (а) приговором _________________________________________ суда

от  «___» ___________ _____ г. и содержится в следственном изоляторе.

Приложение:

1. Копия документа, подтверждающего родственные отношения.

«­­­­___»  ____________  _______г.  _____________________ /__________________/ 

                (подпись)  (расшифровка подписи)