Лечение острого тромбоза глубоких вен нижних конечностей в амбулаторных условиях (стр. 2 )

Во вторую группу вошли 60 человек, проходивших лечение в условиях стационара, которым также назначали НМГ. Алгоритм назначения был такой же, как и в первой группе.

В третью группу включили 60 человек, лечение которых проходило стационарно, в качестве прямых антикоагулянтов использовали НФГ, дозу которого рассчитывали соответственно массе тела пациента.

Распределение больных по возрасту и полу, по протяженности тромботического поражения, характеру проксимальной границы тромба в группах было примерно одинаковым.

Наиболее частой причиной развития ТГВ во всех группах была травма конечности (17% случаев). Оперативное вмешательство послужило причиной тромботического поражения в 11,9%, доброкачественные заболевания органов малого таза у женщин - 7,8%, длительные перелеты – 2,1%. У  части пациентов 23 (9,5%) была выявлена тромбофилия. Таким образом, в 51,8% случаях причина тромбоза была очевидна. 

Длительность заболевания до начала лечения составила не более 16 дней. Большей части пациентов (74,3±2,3%) необходимое консервативное лечение было назначено не позднее 5-х суток от возникновения первых клинических проявлений.

Обследование пациентов проводили по единой, принятой в клинике методике. Всего на стационарном и амбулаторном этапе выполнено  5385  исследований, большая часть которых была направлена на изучение показателей системы гемостаза, по результатам которых оценивали эффективность проводимой терапии (табл. 1).

Компрессионное ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижних конечностей с цветовым кодированием кровотока выполняли на аппарате Philips HD II. Его применяли у всех пациентов с целью подтверждения диагноза, определения его проксимальной границы, эмболоопасности верхушки тромба (табл. 2). Оценивали эффективность терапии на 5-е, 10 – 14-е и 30-е сутки, а в последующем один раз в месяц, на протяжении последующих 6 месяцев от начала лечения.

Таблица  1.

Выполненные исследования

Наименование исследования	Количество исследований
Стационарный этап	Амбулаторный этап
Исследование системы гемостаза	480	1346
Исследование реологических свойств крови	-	729
Ультразвуковое ангиосканирование	342	534
Сцинтиграфия легких	120	489
Общеклинические лабораторные исследования	486	542
Другие	174	143
Всего	5385

Таблица 2.

Локализация тромботического процесса и характер проксимальной части тромба

Показатели	Группа I (n - 123)	Группа II (n - 60)	Группа III (n - 60)
Возраст	42±2,6	44±2,1	43±1,7
Мужчин/ Женщин	43/80	21/39	31/29
Локализация тромбоза (сегмент)	Берцово- подколенный	107	44	51
Бедренный	19	16	9
Сторона поражения	Слева	72	36	33
Справа	45	22	25
Двустороннее	6	2	2
Характер проксимальной части	Неокклюзивный (пристеночный/ флотирующий)	0/34	2/24	7/8
Окклюзивный	89	34	45

Одностороннее поражение берцово-подколенного  сегмента было выявлено в 187 (76,9%) случаев, в 44 (18,8%) - обнаружено поражение бедренного сегмента. Левосторонняя локализация тромбоза встречалась приблизительно в 1,6 чаще, нежели правосторонняя (59 % и 37% соответственно). Двустороннее поражение венозной системы было зафиксировано в 4% наблюдений. Окклюзивные формы венозного тромбоза отмечены в 53,5%, неокклюзивный характер проксимальной части тромбоза выявлен у 46,5% больных.

При обращении за помощью у 78 (32,1%) пациентов по результатам перфузионной сцинтиграфии было выявлено нарушение легочного кровотока, что было расценено как тромбоэмболия легочных артерий. При этом в большинстве своем она имела скрытый, бессимптомный характер, и не проявлялась клинически у 62 (80%) пациентов. Оставшаяся часть больных отмечала симптомы, характерные для ТЭЛА.

Методы лечения

В зависимости от варианта использовавшихся гепаринов (различной молекулярной массы) и места проведения терапии все исследуемые были разделены на три группы.

       В 1-ую группу (амбулаторное лечение) вошли 123 больных, которым назначали низкомолекулярные гепарины (эноксапарин натрия). Расчет дозы препарата осуществляли в зависимости от веса больного. Она составляла 1 мг действующего вещества на 1 кг массы тела с кратностью введения  дважды в сутки, через 12 часов, под кожу передней брюшной стенки.

       Во 2-ю группу были включены 60 человек, лечение которых проходило в стационарных условиях с помощью НМГ. Протокол назначения антикоагулянтов был таким же, как и в 1-й группе.

3-я группа была представлена 60 пациентами, у которых антикоагулянтную терапию проводили НФГ, вводимым трижды в сутки под кожу передней брюшной стенки, в условиях стационара. Начальная суточная доза препарата составляла 450 Ед на кг массы тела. Препарат вводили каждые 8 часов. Соблюдая принципы безопасности  и эффективности,  лечение пациентов данной группы осуществляли под регулярным контролем показателей АЧТВ, добиваясь их удлинения в 1,5-2 раза выше нормы.

       Для профилактики рецидива ТГВ использовали непрямые антикоагулянты кумаринового ряда. Во всех группах использовали варфарин, который назначали на третьи сутки. Контроль за лечением осуществляли путем определения МНО. При достижении МНО > 2  прямые антикоагулянты отменяли. Терапевтическим коридором считали показатели МНО в пределах от 2,0 до 3,0. Длительность приема антагонистов витамина К составляла 6 месяцев.

       Все пациенты использовали компрессионный трикотаж 2 класса, либо эластическое бинтование нижних конечностей с целью ликвидации флебостаза.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В ходе обследования больных до начала терапии были выявлены различные состояния системы гемостаза. Примерно с одинаковой частотой зарегистрированы гиперкоагуляция (49%) и нормокоагуляция (51%). Снижение уровня антитромбина III было зафиксировано у 94 пациентов (38,8%). Увеличение уровня Ха-фактора было выявлено у 92 пациентов (37,9%). Повышение гематокрита, вязкости плазмы, крови чаще всего наблюдались у мужчин.

Исследования D-димера, показали, что последний был превышен у 177 (72,8%) пациентов, с верифицированным острым венозным тромбозом. Изучение результатов орто-фенантролинового теста показало, что 142 (58,43%) обратились за помощью в период активного тромбообразования. У остальных обследуемых показатели РФМК были либо в пределах нормальных величин, либо они вообще не определялись. Таким образом, можно было сказать, что у них активного тромбообразования в момент обследования не было. 

Изучение показателей системы гемостаза, реологических свойств крови на фоне проводимой антикоагулянтной терапии позволили выявить ряд изменений, которые были обусловлены как назначением непрямых антикоагулянтов, так и применением гепаринов различной молекулярной массы. Каких-либо различий значений АЧТВ и ТВ у пациентов первой и второй группы выявлено не было. Его показатели оставались в пределах нормы.

Таблица 3

Исходное состояние гемостаза у больных различных групп с тромбозом глубоких вен нижних конечностей

Показатель	Норма	Исходное значение
Группа I	Группа II	Группа III
АЧТВ (сек)	28,0-35,0	28,3±3,4	32,1±2,8	29,9±3,7
ТВ (сек)	17,0-22,0	15,6 ±0,2	19,3±0,3	26,4±0,7*
МНО	0,9-1,1	1,08±0,5	0,9±0,3	1,05±0,4
Антитромбин III (%)	80-120	82,4±2,7**	74,7±3,6	72,7±2,1
Ха-фактор (%)	80-120	107,3±1,9	98,5±1,5	99,9±1,4*
Фибриноген (г/л)	2,0-4,0	3,6±0,15	4,0±0,09	4,16±0,09*
Аггрегация тромбоцитов (%)	40-50	21,4±1,1	23,7±1,6	21,8±2,1

* разница показателей в 1 и 3 группах статистически значима р <0,05

** разница показателей между 1-й и 2и3-й группами статистически значима p < 0,05

У части больных было отмечено удлинение ТВ, что вероятнее всего было связано с назначением антикоагулянтных средств на догоспитальном этапе (несколько пациентов были переведены в нашу клинику из других лечебных учреждений).

В процессе антикоагулянтной терапии снижение уровня АТ-III в плазме выявлено у 34 (13,9%) из 243 обследованных пациентов. В 24 (70,6%) случаях эти пациенты получали НФГ, в 10 (29,4%) – эноксапарин натрия однократно в сутки. Увеличение концентрации АТ-III зафиксировано в 47 (19,3%) случаях. Как правило, это было отмечено в группах, где использовали НМГ  – у 35 пациентов. Поскольку показатели стандартных коагуляционных тестов при применении низкомолекулярных гепаринов не отражают реально происходящих изменений системы гемостаза, в этих группах мы определяли активность Ха-фактора. До начала терапии его активность у больных этих групп составляла в среднем 101,9±3,6%.  На третьи сутки величина этого показателя снизилась до 84,6±5,7% (р<0,05), но все же была выше нижней границы нормы. На пятые сутки она уменьшилась до 67,8±6,2%, что достоверно ниже как исходных, так и нормальных значений (р<0,05). Таким образом, на фоне проводимой терапии нами выявлено закономерное снижение активности Ха-фактора. Динамика указанных изменений представлена в табл. 4