СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОГО РАЗБОРА ПО ИЗУЧАЕМЫМ ТЕМАМ

Задача 1

В приемный покой обратился мужчина 23 лет с жалобами на быструю утомляемость, одышку и сердцебиение при выполнении физической работы, тяжесть в области сердца.

Подобные симптомы возникли 2 месяца назад. В прошлом году лечился в стационаре по поводу инфекционного эндокардита, был выписан в удовлетворительном состоянии.

Объективно: температура 36,8°С. Общее состояние удовлетворительное. При осмотре отмечается ритмичное покачивание головы, пульсация сонных артерий, определяется капиллярный пульс. Кожа обычной окраски, чистая. Частота дыхания 22 в мин. При аускультации - дыхание везикулярное. Левая граница относительной тупости сердца определяется по левой среднеключичной линии. Тоны сердца ритмичные, ясные. Выслушивается диастолический шум во втором межреберье справа от грудины и в точке Боткина. Шум проводится на область шеи. ЧСС 88 в мин. АД 160 и 50 мм рт. ст. Абдоминальной патологии не выявлено.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

Задача 2

57 лет, доставлен в приемный покой машиной скорой помощи в 2340.

Жалобы на сильную головную боль в затылочной области, тошноту (была однократная рвота), головокружение, мелькание мушек перед глазами.

Из анамнеза известно, что указанные симптомы развились сегодня во второй половине дня. Несмотря на то, что головные боли беспокоят пациента в течение нескольких лет, до этого к врачу не обращался, нигде не обследовался и не лечился.

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?

Объективно: температура 36,4°С. Общее состояние средней тяжести. Кожа бледная, гиперемия лица. Периферических отеков нет. Аускультативно - дыхание везикулярное. Частота дыхания: 21 в минуту. Левая граница относительной сердечной тупости на 1 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, выраженный акцент 2-го тона на аорте. ЧСС 92 в мин., пульс скорый, твердый, напряженный, 92 в мин. АД 200 и 110 мм рт. ст. Абдоминальной патологии не выявлено.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

Задача 3

К врачу обратился пациент Б., 42 лет с жалобами на частые головные боли, периодические головокружения, онемение и покалывание в пальцах рук, плохой сон, сжимающие боли в голенях и стопах при ходьбе, прихрамывание на фоне болей.

Считает себя больным около года, когда появились указанные симптомы.

Объективно: температура 36,5°С. Общее состояние удовлетворительное. Кожа блендно-розовая. Дыхание везикулярное. Левая граница относительной сердечной тупости на 0,5 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, акцент 2-го тона на аорте. Пульс 74 в мин., ритмичный, напряженный, на артериях тыла стопы пульсация резко снижена. АД 180 и 90 мм рт. ст. Абдоминальной патологии не выявлено.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

Задача 4

44 лет, обратился к врачу с жалобами на приступы болей сжимающего характера, возникающих за грудиной, иррадиирующих в левую руку, под левую лопатку, в левую ключицу. Продолжительность болей 3-5 мин. Боли возникают при быстрой ходьбе и подъеме на два этажа, в покое проходят. Беспокоят около 3 месяцев.

Объективно: температура 36,6°С. Общее состояние удовлетворительное. Кожа чистая. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно. Дыхание везикулярное, ЧД 16 в мин. Тоны сердца ритмичные, ясные, ЧСС 84 в мин., АД 120 и 80 мм рт. ст.. Абдоминальной патологии не выявлено.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

Задача 5

Врача вызвали на дом к больному Б., 40 лет, который жалуется на сильные боли в области сердца сжимающего характера, иррадиирующие в левую руку, под левую лопатку, чувство жжения за грудиной.

Боли появились около 2 часов тому назад. Больной последовательно через 5 минут принял 3 таблетки нитроглицерина – без эффекта. Заболевание связывает со стрессовой ситуацией на работе.

Объективно: общее состояние средней тяжести, сознание ясное, температура 36,8°С. Больной мечется, беспокоен. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные. Дыхание везикулярное, ЧД 22 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 92 в мин. АД 110 и 70 мм рт. ст. Абдоминальной патологии не выявлено.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз

2. Назовите необходимые дополнительные исследования

3. Перечислите возможные осложнения

4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания

Задача 6

68 лет, обратилась к врачу с жалобами на постоянную одышку, резко усиливающуюся при физической нагрузке, постоянные тупые боли в правом подреберье, отеки на ногах, кашель со слизистой мокротой, общую слабость.

В течение многих лет страдает ишемической болезнью сердца, 2 года назад был инфаркт миокарда.

Объективно: температура 36,4°С. Кожа влажная на ощупь, отеки на стопах и голенях, акроцианоз. Дыхание жесткое, в нижних отделах с обеих сторон незвучные влажные мелкопузырчатые хрипы. ЧД 26 в мин. Левая граница относительной сердечной тупости определяется по левой среднеключичной линии. Тоны сердца аритмичные, приглушены. ЧСС 100 в мин. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, слабоболезненный в правом подреберье. Нижний край печени выступает из-под края реберной дуги по среднеключичной линии на 4 см, слабоболезненный.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

Задача 7

58 лет, обратился к врачу с жалобами на одышку при незначительной физической нагрузке, тяжесть в правом подреберье, отеки голеней и стоп.

В последние 5 лет при физической нагрузке отмечал нечастые приступы сжимающих болей за грудиной, которые купировались приемом одной таблетки нитроглицерина.

Три месяца назад болевой приступ длился необычно долго (около двух часов), сопровождался слабостью, одышкой. За медицинской помощью не обращался, боли прошли самостоятельно, но в течение 5 дней после этого приступа отмечалась субфебрильная температура. В последующие 3 месяца - постепенное ухудшение состояния: нарастала одышка, появилась тяжесть в правом подреберье, отеки ног. Обратился к врачу и был госпитализирован.

Объективно: состояние средней тяжести.

Небольшой акроцианоз, отеки голеней и стоп. Пульс 82 удара в минуту, ритмичный удовлетворительного наполнения. АД 130 и 80 мм рт. ст. Патологических пульсаций нет. В легких везикулярное дыхание, в нижних отделах - незвучные мелкопузырчатые хрипы. Небольшое расширение границы относительной сердечной тупости влево в V межреберье. I тон на верхушке ослаблен. Грубый систолический шум над всей поверхностью сердца с максимумом на верхушке, проводится в подмышечную область. ЧД 24 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Нижний край печени на 3 см выступает из-под реберной дуги, плотноватый, слегка болезненный, с ровным краем. Селезенка не пальпируется.

Клинический анализ крови и общий анализ мочи: без патологии.

Б/х анализ сыворотки крови: общий холестерин крови – 7,4 ммоль/л, АСТ - 31 ед/л*ч, АЛТ - 44 ед/л*ч, билирубин - 10,6 мкмоль/л, реакция непрямая, СРБ (-).

ЭКГ: ритм синусовый, признаки перегрузки левого предсердия, признаки гипертрофии левого желудочка. Рубцовые изменения передней стенки левого желудочка.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. С чем могут быть связаны аускультативные изменения (диф. диагноз)?

4. Перечислите возможные осложнения.

5. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

Задача 8

34 года, слесарь. При поступлении в стационар предъявлял жалобы на одышку при физической нагрузке, сердцебиение.

Считает себя больным 2 года. После злоупотребления алкоголем возникает постоянное ощущение сердцебиения, одышка при физической нагрузке. На ЭКГ выявлена фибрилляция предсердий. При УЗИ обследовании данных за порок сердца не получено. С 17 лет постоянно (3-4 раза в неделю) употреблял алкоголь, нередко до 500-700 мл водки или вина. Курит до 2 пачек сигарет в сутки.

Объективно: состояние средней тяжести. Цианоз губ. Кожа обычной окраски. ЧД – 22 в мин. Пульс 110 ударов в минуту, фибрилляция предсердий, дефицит пульса 10-12. АД – 130 и 80 мм pт. ст. I тон сердца на верхушке приглушен, там же мягкий систолический шум. В легких везикулярное дыхание, небольшое количество влажных мелкопузырчатых хрипов в нижних отделах. Живот мягкий, безболезненный. Нижний край печени у края реберной дуги.

Анализ крови и общий анализ мочи: без патологии.

Б/х анализ сыворотки крови: общий холестерин – 5,4 ммоль/л, бета-липопротеиды - 544 мг%, ACT – 52,6 е/л*ч, АЛТ - 68 е/л*ч, СРБ (-).

Рентгеноскопия грудной клетки: незначительное расширение границ левого желудочка, талия сохранена. Аорта не изменена. В легких без патологических изменений.

ЭКГ - отклонение электрической оси влево, тахисистолическая форма фибрилляции предсердий, диффузные изменения миокарда.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

Задача 9

69 лет. В анамнезе – повышение артериального давления около 10 лет (максимальные цифры – 200 и 105 мм рт. ст.). Лечилась амбулаторно, состоит на диспансерном учете по поводу артериальной гипертензии. Со стороны сердца жалоб не было. 2 месяца назад внезапно появились резкие загрудинные боли, одышка, слабость. Боли продолжались около 2 часов, прошли самостоятельно. К врачу не обратилась. В дальнейшем несколько раз возникали кратковременные сжимающие боли за грудиной, при которых помогал нитроглицерин. Спустя 4 недели усилилась слабость, появилась одышка при малейшей физической нагрузке, боли в правой половине грудной клетки, связанные с дыханием, повысилась температура до субфебрильной, стал беспокоить умеренный сухой кашель. Участковым врачом диагностирована правосторонняя пневмония. В течение 3 недель проводилась терапия антибиотиками. Состояние ухудшалось. Держалась субфебрильная температура, кашель, нарастала одышка, и больная была госпитализирована.

Объективно: состояние тяжелое, акроцианоз. Пульс 94 уд/мин, аритмичный (экстрасистолы). АД – 115 и 60 мм рт. ст. Расширение границ относительной сердечной тупости влево (на 2 см кнаружи от срединно-ключичной линии в 5 межреберье). I тон на верхушке ослаблен. Над областью абсолютной сердечной тупости выслушивается шум трения перикарда. Одышка в покое (30 в минуту). Справа ниже III ребра - резкое укорочение перкуторного звука, дыхательные шумы не прослушиваются. Слева дыхание жестковатое, в нижних отделах - немногочисленные незвучные влажные хрипы. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется.

Общий анализ крови: эритроциты - 4,1х1012/л; гемоглобин - 124 г/л; ЦП — 0,9; лейкоциты - 11х109/л; э. – 8%; п. – 2%; с. – 65%; л. – 20%; м. – 5%; СОЭ 23 мм/час.

Биохимический анализ сыворотки крови: АСТ – 28 е/л*ч; АЛТ - 16 е/л*ч; СРБ (++).

ЭКГ - сниженный вольтаж зубцов, ритм синусовый, предсердные экстрасистолы. Подъем сегмента ST в I-II-III отведениях. В отведениях V1-3 отсутствует зубец R, коронарный зубец Т.

Плевральная пункция: эвакуировано около 1 л мутной жидкости, уд. вес - 1020, белок – 20%, проба Ривальта (+), лейкоциты в значительной количестве, небольшое число эритроцитов.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

Задача 10

40 лет, бухгалтер, поступила в клинику с жалобами на ноющие боли в области сердца постоянного характера, усиливающиеся при кашле, слабость, субфебрильную температуру, умеренный сухой кашель.

В прошлом - практически здоровый человек. Больна 5-й день. Заболела остро: озноб, ломота в теле, повышение температуры до 39,8°, сухой кашель, головная боль. На 3-й день возникли боли в области сердца, одышка при ходьбе.

Объективно: Состояние удовлетворительное. Температура 37,5°. Кожные покровы обычной окраски. Пульс 86 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД – 110 и 70 мм рт. ст. Сердце перкуторно не увеличено. I тон на верхушке ослаблен, над верхушкой и в точке Боткина выслушивается шум трения перикарда. Расщепление II тона над легочной артерией.

Записана ЭКГ:

Синусовый ритм. Нормальное положение ЭОС. Удлинение интервала PQ до 0,28 с.

Заключение: атриовентрикулярная блокада I степени.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

Задача 11

36 лет, инженер, заболел остро несколько дней назад: озноб, ломота в теле, температура 38,9, слабость, боли в крупных суставах, одышка при ходьбе.

В анамнезе – редкие респираторные заболевания, 2-3 раза ангины.

Объективно: некоторая бледность кожных покровов. Пульс 110 ударов в минуту, ритмичный, быстрый. Артерии на шее быстро пульсируют. АД – 150 и 30 мм рт. ст. на руках и 210 и 110 на ногах. Границы относительной сердечной тупости увеличены влево и вниз. Верхушечный толчок высокий, в 2 приема. Аускультативно: на верхушке сердца I тон громче II тона, систолический шум. Непрерывный систолический шум с эпицентром в 3 межреберье у левого края грудины, хорошо выслушивается на аорте и слева от грудины во 2 межреберье. Со стороны других внутренних органов – без патологии.

Общий анализ крови: эритроциты - 4,8х1012/л; гемоглобин - 132 г/л; ЦП — 0,9; лейкоциты – 12,4х109/л; э. – 6%; п. – 10%; с. – 59%; л. – 20%; м. – 5%; СОЭ 37 мм/час.

Биохимический анализ сыворотки крови: СРБ (++++), формоловая проба (+++).

Симптом щипка положительный.

ЭКГ: гипертрофия левого желудочка, умеренные изменения в миокарде левого желудочка.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

Задача 12

20 лет, доставлен в приемное отделение больницы машиной скорой помощи. Заболел остро 2 дня назад. После перенесенного "гриппа" появилась слабость, одышка в покое, переходящая в удушье, сухой мучительный кашель и давящие постоянные боли за грудиной. Перед госпитализацией всю ночь не мог заснуть из-за удушья. Вынужден был сидеть (лечь не мог).

Объективно: лицо одутловато. Положение вынужденное - ортопноэ. Бледность кожных покровов с цианотичным оттенком. Пульс 130 ударов в минуту, малый, парадоксальный. АД 100 и 75 мм рт. ст. Границы сердца расширены влево до передней аксиллярной линии в V межреберье. Границы абсолютной сердечной тупости приближаются к границам относительной тупости. Верхушечный толчок не определяется. Тоны сердца частые, глухие. Легкий систолический шум на верхушке. В легких: слева под лопаткой - тупой перкуторный звук, здесь же бронхиальное дыхание. Хрипов нет. Живот мягкий, печень выступает на 5 см из-под края реберной; дуги, край ее закругленный, мягкий болезненный при пальпации. После внутривенного введения мочегонных заметного облегчения не наступало. АД стало 95 и 80 мм рт. ст., резко усилилась одышка, лечь не может. Лицо бледно-цианотичное. Боли в груди не беспокоят. Температура 37,8°. Пульс остается слабым, малым, 120 ударов в минуту. Одышка - 34 в минуту.

Общий анализ крови: эритроциты - 4,4х1012/л; гемоглобин - 138 г/л; ЦП — 0,9; лейкоциты – 10,4х109/л; э. – 6%; п. – 10%; с. – 59%; л. – 20%; м. – 5%; СОЭ 35 мм/час.

ЭКГ - снижен вольтаж зубцов, диффузные изменения миокарда.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

Задача 13

53 года. Доставлена в приемный покой больницы из магазина. Больная упала в магазине, ударилась головой, потеряла сознание на несколько минут. Направлена с подозрением ни трещину затылочной кости, сотрясение мозга. В момент осмотра хирургом внезапно потеряла сознание, начались тонические судороги, появился нарастающий цианоз. Непроизвольное мочеиспускание. Пульс не определяется, тоны сердца не выслушиваются.

ЭКГ до потери сознания:

ЭКГ в момент и после потери сознания:

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

Задача 14

58 лет, слесарь, много лет интенсивно курит, злоупотребляет алкоголем. Около 12 лет периодически повышается артериальное давление до высоких цифр (200 и 100 мм рт. ст.). Около 5-6 последних лет беспокоят приступы стенокардии, 3 года назад перенес инфаркт миокарда. В последние 2 года беспокоит частый кашель с мокротой (сильнее по утрам), одышка при небольшой физической нагрузке, несколько раз отмечались приступы удушья в ночное время. В настоящее время заболел остро: резко усилился кашель, значительно наросла одышка. Температура субфебрильная. Госпитализирован врачом "скорой помощи" с диагнозом: «крупозная пневмония».

Объективно: состояние тяжелое, вынужденное сидячее положение, резкий цианоз, одутловатость лица, набухшие шейные вены, отеки ног. Одышка - 44 в минуту. Пульс 130 ударов в минуту, фибрилляция предсердий (дефицит пульса 18). Артериальное давление 140 и 90 мм рт. ст. Тоны сердца глухие, акцент II тона на легочной артерии. Над легкими при перкуссии коробочный тон, при аускультации - жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы, в нижних отделах - обильные незвучные мелкопузырчатые влажные хрипы. Слева под лопаткой - шум трения плевры. Живот мягкий, болезненность при пальпации в правом подреберье. Печень выступает на 5-6 см из-под края реберной дуги, плотная болезненная.

Общий анализ крови: эритроциты - 5,6х1012/л; гемоглобин - 183 г/л; ЦП - 0,98; анизоцитоз (++); лейкоциты - 8,4х109/л; п. – 27%; с. – 37%; л. – 28%; м. – 8%; СОЭ = 14 мм/час.

ЭКГ – фибрилляция предсердий. Выраженная перегрузка правых отделов сердца. Рубцовые изменения на задней стенке левого желудочка.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

Задача 15

После нервного перенапряжения у мужчины 42 лет возникли интенсивные продолжительные (более 1,5 часов) боли сжимающего характера за грудиной с иррадиацией под левую лопатку и в нижнюю челюсть. Пробовал принимать нитроглицерин – без эффекта.

Объективно: кожные покровы бледные, влажные, акроцианоз. Периферические вены спавшиеся. Резко снижена температура кожи кистей и стоп. Сознание нарушено - пациент резко заторможен. Тоны сердца глухие. Пульс малого наполнения, частота 92 уд. в мин. АД 80 и 60 мм рт. ст.

Задания

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.

Задача 16

В конце напряженного трудового дня женщина, 35 лет, отметила резкое ухудшение состояния - появилась сильная головная боль, головокружение, тошнота, сердцебиение, учащенное обильное мочеиспускание.

Объективно: пациентка возбуждена. Кожные покровы гиперемированы, влажные на ощупь.

Тоны сердца громкие, ритмичные, выслушивается акцент II тона на аорте. Пульс 100 уд. в мин., ритмичный. АД 180 и 100мм рт. ст.

Задания

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациентки.

2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.

Задача 17

44 лет жалуется на выраженную одышку в покое, кашель с небольшим количеством пенистой мокроты.

В анамнезе порок сердца (митральный стеноз).

Объективно: состояние тяжелое, положение вынужденное - сидит, опустив на пол ноги. Речь затруднена. Лицо бледное, покрыто крупными каплями пота, испуганное и напряженное из-за страха смерти. Цианоз губ, носа. Клокочущее дыхание, кашель с выделением обильной розовой пенистой мокроты. Над всей поверхностью легких выслушиваются мелкопузырчатые хрипы. Аускультация сердца затруднена.

Пульс 120уд./мин., аритмичный. На ЭКГ признаки нарастающей перегрузки левых отделов сердца.

Задания

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациентки.

2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.

Задача 18

Мужчина 65 лет обратился к врачу с жалобами на сердцебиение, одышку, головные боли. Указанные симптомы беспокоят пациента в течение 2-х лет. К врачам не обращался, самостоятельно не лечился.

Ухудшение состояния отмечает в течение месяца - усилилась одышка, может спать только если голова находится на возвышении. Акроцианоз, бледность кожных покровов. ЧД 24 в мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет. При аускультации сердца - аритмия, акцент II тона на аорте. Расширение границы сердца влево. АД 190 и 110 мм рт. ст. Пульс 80 уд./мин.

Задания

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.

Задача 19

В приемный покой доставлен пациент 62 лет. Жалуется на интенсивные боли за грудиной сжимающего характера, с иррадиацией в левую лопатку. В начале приступа дважды принимал сублингвально нитроглицерин. Эффекта не отмечает. Продолжительность приступа 40 мин.

Из анамнеза - состоит на диспансерном учете с диагнозом ишемическая болезнь сердца около 5 лет.

Объективно: цвет кожных покровов и видимых слизистых оболочек без особенностей. Выслушивается ослабленный I тон над верхушкой сердца. Пульс 60 уд./мин. АД 160 и 90 мм рт. ст.

На ЭКГ смещение сегмента ST выше изолинии в грудных отведениях, высокий зубец Т.

Задания

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.

Задача 20

Пациентка Г, 48 лет жалуется на загрудинные боли, которые не купируются нитроглицерином в течение 45 мин.

Скорая помощь записала ЭКГ.

Больная срочно транспортирована в стационар.

В приемном покое во время обследования больная потеряла сознание. Дыхание, пульсация на сонных артериях отсутствуют. Зрачки расширились. Непроизвольное мочеиспускание. Кожные покровы бледные.

Зарегистрирована ЭКГ.