Акт индивидуального испытания оборудования

Объект капитального строительства
(наименование, почтовый или строительный адрес объекта капитального строительства)
Застройщик или технический заказчик
(наименование, ОГРН, ИНН, номер и дата выдачи  свидетельства о допуске к видам работ
по строительству, реконструкции, капитальному ремонту объектов капитального строительства, которые оказывают влияние на безопасность объектов капитального строительства, с указанием саморегулируемой организации, его выдавшей1, почтовые реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц и
индивидуальных предпринимателей; фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс - для физических лиц)
Лицо, осуществляющее строительство
(наименование, ОГРН, ИНН, номер и дата выдачи  свидетельства о допуске к видам работ
по строительству, реконструкции, капитальному ремонту объектов капитального строительства, которые оказывают влияние на безопасность объектов капитального строительства, с указанием саморегулируемой организации, его выдавшей1, почтовые реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц и
индивидуальных предпринимателей; фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс - для физических лиц)
Лицо, осуществляющее подготовку проектной документации
(наименование, ОГРН, ИНН, номер и дата выдачи  свидетельства
о допуске к видам работ по строительству, реконструкции, капитальному ремонту объектов капитального строительства, которые оказывают влияние на безопасность объектов капитального строительства, с указанием саморегулируемой организации, его выдавшей1, почтовые реквизиты, телефон/факс - для
юридических лиц и индивидуальных предпринимателей; фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс - для физических лиц)
Лицо, выполнившее работы, подлежащие освидетельствованию
(наименование, ОГРН, ИНН, номер и дата выдачи  свидетельства о допуске к видам работ по строительству, реконструкции, которые оказывают влияние на
безопасность объектов капитального строительства, с указанием саморегулируемой организации, его выдавшей1, почтовые реквизиты, телефон/факс - для
юридических лиц и индивидуальных предпринимателей; фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс - для физических лиц)
Акт
индивидуального испытания оборудования
№		"  " __________ 20  г.
Представитель застройщика или технического  заказчика по вопросам строительного контроля
(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)
Представитель лица, осуществляющего строительство
(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)
Представитель лица, осуществляющего строительство по вопросам строительного контроля
(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)
Представитель монтажной организации
(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)
составили акт о нижеследующем:
(вентиляторы, насосы, муфты, самоочищающиеся фильтры с электроприводом,
регулирующие клапаны систем вентиляции (кондиционирования воздуха),
указываются номера систем)
прошли обкатку в течение		согласно техническим условиям, паспорту.
2. В результате обкатки указанного оборудования установлено, что требования по его сборке и монтажу, приведенные в документации предприятий-изготовителей, соблюдены, неисправности в его работе не обнаружены.
Представитель застройщика или технического  заказчика по вопросам строительного контроля
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, осуществляющего строительство
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного контроля
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
Представитель монтажной организации
(должность, фамилия, инициалы, подпись)