Карта – направление
в ГБУ Центр реабилитации «Родник»
Фамилия Имя
Отчество Год рождения
Адрес__________________________________________________
Дата направления в Центр: « » 2017 г. – 21 день.
Наименование лечебного проф. учреждения, заполнившего карту.
Основной и сопутствующий диагнозы при направлении __________________
Аллергоанамнез, анамнез жизни _
Получаемое лечение (указать какие препараты получает постоянно, последний курс
лечения - как и чем, лечился
_______________________________________________________________________
Объективные данные:____________________________________________________
_______________________________________________________________________Общий анализ крови: ____________________мочи_____________________________
Данные флюорографии ЭКГ, рентгенологического и другие необходимые исследования_____________________________________________________
Прививка против дифтерии:
Рекомендуемое лечение:
Лечащий врач:
(подпись ) (расшифровка ФИО)
М. П « »_____________ 2017 г.
ГБУ СОН ________________
«Онежский КЦСО» (подпись) (расшифровка Ф. И.О.)
М. П. « » _____________ 2017 г.
