F-05: стандартный гемодиализ
F-05: гемодиафильтрация
A - Органическая ОПН
A - Острый тубулярный некроз
Прерывистый гемодиализ превосходит непрерывный вено-венозный гемодиализ/гемодиафильтрацию при устранении метанола и формиата во время лечения отравления метанолом
Sergey Zakharov, Daniela Pelclova, Tomas Navratil, Jaromir Belacek, Ivana Kurcova, Ondrej Komzak4, Tomas Salek5, Jiri Latta6, Radovan Turek, Robert Bocek, Cyril Kucera, Jaroslav A Hubacek10, Zdenka Fenclova1, Vit Petrik1, Martin Cermak11 and Knut Erik Hovda
Kidney International (2014) 86, 199–207
1. Department of Occupational Medicine, Toxicological Information Center, General University Hospital and First Faculty of Medicine of Charles University in Prague, Prague, Czech Republic
2. J. Heyrovskэ Institute of Physical Chemistry of the AS CR, v. v.i., Prague, Czech Republic
3. Institute of Biophysics and Informatics of First Faculty of Medicine of Charles University in Prague, General University Hospital, Prague, Czech Republic
4. Department of Toxicology, Institute of Forensic Medicine and Toxicology, General University Hospital in Prague and of the First Faculty of Medicine of Charles University in Prague, Prague, Czech Republic
5. Department of Clinical Biochemistry, Tomas Bata Regional Hospital in Zlin, Zlin, Czech Republic
6. Department of Internal Medicine, Tomas Bata Regional Hospital in Zlin, Zlin, Czech Republic
7. 7Department of Anesthesiology and Resuscitation, Tomas Bata Regional Hospital in Zlin, Zlin, Czech Republic
8. Department of Anesthesiology and Intensive Care, Hospital Havirov, Havirov, Czech Republic
9. Department of Anesthesiology and Resuscitation, City Hospital Ostrava, Ostrava, Czech Republic
10. Centre for Experimental Medicine, Institute for Clinical and Experimental Medicine, Prague, Czech Republic
11. Department of Anesthesiology and Intensive Care, Regional Hospital Pribram, Pribram, Czech Republic
12. Department of Acute Medicine, The Norwegian Center for NBC Medicine, Oslo University Hospital, Ullevaal, Norway
Коррекспонденция:
Sergey Zakharov, Department of Occupational Medicine, Toxicological Information Center, General University Hospital and First Faculty of Medicine of Charles University in Prague, Na Bojisti 1, 12000, Prague 2, Prague, Czech Republic. E-mail: Sergey. *****@***cz
РЕЗЮМЕ
Во время вспышки отравлений метанола в Чехии в 2012 году, мы смогли изучить полувыведение метанола и формиата при прерывистом гемодиализе (ПГД) и непрерывном вено-венозном гемодиализе/гемодиафильтрации (CVVHD/HDF) и относительное влияние скоростей диализата и кровотока на их выведение. Данные были получены по 11 ПГД и 13 CVVHD/HDF пациентам. Концентрации метанола и формиата сыворотки измеряли с помощью газовой хроматографии и ферментного метода. Группы были относительно сопоставимы, но ацидоз в группе CVVHD/HDF был значительно выше, (в среднем рН 6,9 против 7,1 в группе ПГД). Среднее время полувыведения метанола составило 3,7 ч и формиата 1,6 ч при ПГД, по сравнению с 8,1 и 3,6 ч, соответственно, с CVVHD/HDF (оба различия статистически значимы). Большее на 54% снижение полувыведения метанола и 56% формиата при ПГД, произошло в результате более высоких скоростей кровотока и потока диализата. Повышение скорости кровотока и потока диализата при CVVHD/HDF также значительно увеличило выведение. Таким образом, ПГД превосходит CVVHD/HDF в плане более быстрого выведения метанола и формиата, и если CVVHD/HDF является единственным доступным средством, то лучшее выведение обеспечивается большими скоростями кровотока и потока диализата.
Ключевые слова:
непрерывный вено-венозный гемодиализ; период полувыведения; кинетика формиата; прерывистый гемодиализ; кинетика метанола; отравление метанолом
КОММЕНТАРИИ
Отравление метанолом является неотложной медицинской ситуацией, при которой быстрое устранение токсина и его метаболита имеет решающее значение для восстановления. Причиной этому служит то, что накопление токсичных метаболитов муравьиной кислоты/формиата является цитотоксическим через ингибирование митохондриального дыхания. Кроме того, накопление муравьиной кислоты приводит к метаболическому ацидозу, нарушению зрения, и повреждению базальных ганглиев, особенно, когда его концентрация повышается до 9-11 ммоль/л.
Роль гемодиализа при отравлении метанолом хорошо известна. Гемодиализ выводит метанол и формиат и помогает скорректировать метаболический ацидоз. При лечении отравлений как правило, используется и прерывистые и непрерывные условия проведения гемодиализа; однако, сравнительные исследования скудны для кинетики метанола и отсутствуют для кинетики формиата.
Двадцать четыре пациента с отравлением метанолом лечились в 10 больницах с сентября по декабрь 2012 года. Пациенты получали лечение подщелачиванием, этанолом или 4-метилпиразолом, или комбинацией обоих антидотов (например, начало терапии 4-метилпиразолом с последующим введением этанола). Фолаты (фолиевая или фолиновая кислота) давалась 17 из 24 пациентам в соответствии со стандартными протоколами.
Это исследование подтверждает превосходство ПГД над CVVHD/HDF с точки зрения скорости выведения как метанол так и формиата, причем последнее особенно важно для поздно-поступивших пациентов. На основе очевидного увеличения выведения при более высокой скорости кровотока и потока диализата, авторы рекомендуют оптимизацию диализа за счет увеличения скорости кровотока при ПГД и скорости кровотока и потока диализата при CVVHD/HDF, насколько это возможно, учитывая ограничения оборудования и состояние пациента.
Жак Шанар (Jacques CHANARD)
Профессор нефрологии
