Кабинет компьютерной томографии

Городская клиническая больница №5

Кабинет компьютерной томографии.

Фамилия, имя, отчество_______________________________________________

Дата рождения_______________Полных лет____ .  Рост____см.  Вес_____кг.

Вам необходимо провести исследование с  введением йодсодержащего рентгеноконтрастного  препарата. Нижеследующие вопросы задаются Вам с целью определить наличие противопоказаний для введения йодсодержащего контрастного препарата и уменьшить вероятность возникновения побочных эффектов. Просим Вас внимательно прочитать, заполнить анкету и подписать ее.

Креатинин крови (дата анализа__________________)
Были ли у Вас аллергические реакции на йодсодержащие контрастные препараты?	Да	Нет
Были ли у Вас любые другие аллергические реакции?	Да	Нет
Страдаете ли Вы бронхиальной астмой?	Да	Нет
Страдаете  ли Вы заболеваниями щитовидной железы?	Да	Нет
У Вас повышен уровень гормонов щитовидной железы?	Да	Нет
Страдаете ли Вы сахарным диабетом?	Да	Нет
Принимаете ли Вы препарат метформин (синонимы: (глюкофаж, сиофор, глиминфор, форметин, багомет, новогамма, глиформин)	Да	Нет
Страдаете ли Вы заболеваниями почек?	Да	Нет
Проводились ли Вам операции на почках?	Да	Нет
Принимаете ли Вы нестероидные противовоспалительные препараты?	Да	Нет
Принимаете ли Вы антибиотики группы аминогликозидов? (Гентамицин, тобрамицин,  стрептомицин, канамицин,  неомицин амикацин и др.)	Да	Нет
Принимаете ли Вы бета-блокаторы?( Метопролол, Атенолол, Бисопролол, Пиндолол, Ацебуталол, , пропранолол и др.)	Да	Нет

Удостоверяю, что я ознакомился с анкетой и понял ее содержание. Ответы соответствуют моим знаниям о заданных вопросах.

Дата:___________  Подпись:__________________(________________________).

Я информирован о возможных побочных эффектах вплоть до  возникновения тяжелых, угрожающих жизни состояний, которые могут повлечь за собой летальный исход. Я согласен на введение йодсодержащего контрастного препарата__________________.

Дата:___________  Подпись:__________________(________________________).