АТТЕСТАЦИОННЫЙ ЛИСТ
Фамилия, имя, отчество (при наличии) __________________________________ Дата рождения _________3.Сведения о образовании_________________________________________
(учебное заведение, год окончания)
________________________________________________________________________
(специальность по образованию, повышенный уровень, серия и № диплома, дата выдачи)
3.1. Сведения о дополнительном профессиональном образовании: повышение квалификации (усовершенствование), профессиональная переподготовка.
Вид дополнительногообразования | Год обучения | Место обучения | Название цикла, курса обучения |
Повышение квалификации, профессиональная переподготовка | |||
4. Сведения о трудовой деятельности (по записям трудовой книжки и справкам о совместительстве, заверить ОК):
с_______ по______________________________________________
(должность, наименование учреждения, место нахождения)
с________ по_____________________________________________
с________ по_____________________________________________
с________ по_____________________________________________
с________ по_____________________________________________
с________ по_____________________________________________
с________ по_____________________________________________
с________ по_____________________________________________
с________ по_____________________________________________
с________ по_____________________________________________
с________ по_____________________________________________
с________ по_____________________________________________
5.Общий медицинский стаж________лет (в том числе ____санитарский)
6.Специальность по профилю аттестации
______________________________________________________________________________
7.Стаж работы по данной специальности __________лет.
8.Другие специальности_______________________ Стаж работы ____лет
________________________________________________________________
9.Сведения об имеющейся квалификационной категории по аттестуемой специальности
_______________________________________________________________
(указать имеющуюся, год и месяц присвоения - последняя дата)
10.Сведения об имеющихся квалификационных категорий по другим специальностям
_______________________________________________________________
(указать имеющуюся, год и месяц присвоения - последняя дата)
11. Служебный адрес и сотовый телефон __________________________________________________________________
12. Почтовый адрес для осуществления переписки по вопросам аттестации с аттестационной комиссии: *****@***ru
13. Электронная почта (при наличии): _______________________________
14.Характеристика на специалиста:
(результативность деятельности специалиста, деловые и профессиональные качества: (ответственность, требовательность, объем и уровень умений, практических навыков и др.), знание и использование деонтологических принципов, повышение профессиональной компетенции, использование на практике ТПМУ, алгоритмов, участие и ведение школ здоровья и т. д. Разделы специальности, методы, методики, которыми специалист владеет в совершенстве, уникальные методы, приемы, технологии, освоенные специалистом за последние два года. ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Ф. И.О. АТТЕСТУЕМОГО:_______________________________________________________________
15. РЕЗУЛЬТАТЫ ТЕСТИРОВАНИЯ ПО БЛОКАМ «Тренажера»:
Блоки «Тренажера: % %
Неотложнаямедицинскаяпомощь / Бактериология |
Санитарно-противоэпидемическийрежим / Гериатрия |
Фармакологическийпорядок / Охранатруда |
Неотложная медицинская помощь (педиатрия) / Новорожденные |
Санитарно-противоэпидемический режим (педиатрия) / Детская неврология |
Акушерское дело / Анестезиология и реаниматология |
Лечебное дело( здравпункты )/ Лечебное дело (ВФД) |
Физиотерапия / Стоматология |
Организация сестринского дела / Дезинфекционное дело |
Лабораторнаядиагностика / Функциональнаядиагностика |
Медицинский массаж / Сестринское дело (КВД) |
Операционноедело / Рентгенология |
Лечебное дело ФАП / Лечебное дело (СМП) |
Гистология / Судебно-медицинскаяэкспертиза |
Лечебнаяфизкультура / Фтизиатрия № 28 |
Офтальмология / Фтизиатрия |
Сестринское дело (УЗИ) / Сестринское дело (психиатрия) |
Детские дошкольные учреждения / Школа-интернат (ДЦП) |
Сестринское дело (наркология) / Профилактика ВИЧ-инфекции |
Трансфузиология (для м/с и оп. м/с Центра крови) / Диетология |
Медицинская статистика / Лечебное дело (самостоятельный прием) |
Подпись главной (старшей) медицинской сестры _______________________________
Руководитель учреждения__________ ________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
Место печати Дата_____________
16. Иной экзамен:
Количество вопросов ______________Оценка___________________________
17.Заключение независимого специалиста (эксперта) по отчету о деятельности специалиста (рецензия)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(подпись специалиста-эксперта) (фамилия, имя, отчество)
