Практическая эндодонтия (стр. 4 )

Апикальный К-ример - инструмент, имею­щий небольшое количество витков только в об­ласти кончика (3-4 мм). Предназначен для препа­рирования апикальной удерживающей формы. В спецификации ISO отсутствует. Длина - 25 мм, размеры - от 20 до 70.

Флексогейт (flexogate). Ручной инструмент повышенной гибкости, напоминающий по форме рабочей части бор типа Gates-Glidden с безопас­ной верхушкой. Предназначен для апикального препарирования. Размеры - 25-50.

Наконечники для работы в корневых каналах

Режимы работы наконечников для эндодонтии. Существует три группы режимов работы:

1-я - низкоскоростной (с редукцией оборотов до 300-800 об/мин). Снижение скорости дости­гается за счет встроенного редуктора или микро­мотора и редуктора. Маркировка - зеленое коль­цо;

2-я - с возвратно-поступательными движениями (по часовой стрелке и против часовой стрелки) на 90°. Маркировка - желтое кольцо;

3-я - с возвратно-поступательными движения­ми на 90° и движениями вверх-вниз с амплитудой 0,3-1,0 мм.

К 1-й группе можно отнести наконечники Dentalwerk: 1:1,8 (LT Incolight Excalibur) и 4:1 (LT Incolight Endo Cursor), наконечник Endo-Lift M4 (Kerr) 4:1, микромотор MM 324 (Tulsa deuxal, Франция) и эндо-донтический наконечник MM 10E (Франция) с редукцией скорости 6: 1.

Ко 2-й группе относится микромотор ММ324 (Tulsa deuxal, Франция) и эндодонтический нако­нечник W8H (Австрия) с редукцией скорости 4: 1.

Третья группа включает наконечники, работа­ющие по системе Canal Leader: Canal Leader T-1 «Титан» (Siemens) и Canal-leader 2000 (SET, Гер­мания).

Вибрационные системы для обработки кор­невого канала включают наконечники для звуко­вой (с частотой колебаний 1500-6500 Гц) и ультра­звуковой (с частотой 20000-30000 Гц) обработки корневых каналов. Передача колебательных дви­жений в канале осуществляется во всех направле­ниях, вызывая эффект кавитации. Необходимы по­стоянная подача ирригатора (NaOCI), охлаждение. Перед работой проводят ручное расширение кана­ла до размера 20. Инструмент для последующей ультразвуковой обработки выбирают на размер меньше в целях обеспечения его свободного коле­бания в канале. В прямой части канала можно ис­пользовать файл с алмазным напылением и безо­пасной верхушкой. Разработаны специальные ин­струменты для ультразвукового наконечника - Rispi Sonic (по форме напоминает рашпиль), Shaper Sonic (подобен пульпэкстрактору). Trio Sonic (трехспиральный Н-файл).

При эндодонтической работе широко исполь­зуются также другие инструменты и аксессуары. К ним относятся бумажные абсорбционные штиф­ты стандартных размеров, эндодонтические пин­цеты с продольными желобками на щечках для удерживания игл и штифтов, безопасные цепоч­ки с кольцами и страховочные нити для фиксации инструментов за палец врача, ограничители (стопперы) для эндодонтических инструментов - силиконовые или стальные с пружиной внутри и выемкой или без выемки по контуру. При подго­товке инструмента выемка стоппера должна быть направлена в сторону изгиба канала. Существу­ют конструкции диспенсеров для надевания огра­ничителей и их фиксации на определенном рассто­янии от верхушки инструмента, а также много­численные приспособления для измерения и ус­тановления рабочей длины инструмента - от сте­рилизуемых линеек и рулеток с миллиметровыми делениями до специальных многофункциональ­ных эндоблоков. Разработаны измерительные конструкции, фиксирующиеся на пальце врача. Существуют приспособления для предваритель­ного изгиба инструментов, промывания и аспира­ции содержимого корневого канала, хранения и стерилизации инструментов.

ИРРИГАЦИЯ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ

Постоянное промывание корневого канала во время механической обработки необходимо в це­лях очищения его от дентинных опилок, остатков мягких тканей, для дезинфекции (как основного, так и дополнительных каналов). Для этой цели наиболее широко используют вещества из группы окислителей (3% раствор перекиси водорода, пе­рекись мочевины и др.), органические кислоты (ли­монная), хелационные агенты (ЭДТА - этилендиаминтетрауксусная кислота).

  В качестве ирригационного средства для корне­вых каналов наиболее широко используют раствор натрия гипохлорита (NaOCI). Он является силь­ным окислителем и обладает параметрами, совме­стимыми с внутренней средой организма, посколь­ку приближается по своему действию на микроор­ганизмы к окислительной функции полиморфноя-дерных нейтрофильных лейкоцитов, обеспечиваю­щейся работой системы миелопероксидазы - НО и одного из окисляемых кофакторов (Сl, Вг, I ). Антимикробная активность данной системы во многом связана с ее способностью генерировать некоторые активные производные галоидов - гипохлориты, гипобромиты и гипоиодиты, являющиеся сильными окислителями. Бактерицидное действие обусловлено образованием хлорноватистой кисло­ты и выделением газообразного хлора. Механизм действия состоит в окислении сульфгидрильных групп в основных ферментах клеток. Бактерицидность снижается в присутствии органических ве­ществ ввиду задержки образования кислоты, по­этому необходимо многократное промывание.

В качестве дезинфектанта натрия гипохлорит предложил H. Dakin в 1915г. Его использовали во время первой мировой войны для орошения инфи­цированных ран. В стоматологии применяется с 1920 г. (Crane). Распространены 5, 25, 2, 6, 1 и 0,5 % растворы. Раствор NaOCI при эндодонтической работе выполняет функции антисептика, ра­створителя мертвой и фиксированной ткани (в ча­стности, инфицированного предентина) и эмуль­сии, уменьшающей трение при работе в канале и снижающей вероятность заклинивания инструмен­та. Температура оптимального действия по раство­римости тканей составляет 21-40 °С. Максималь­ный бактерицидный эффект достигается при нагре­вании до 37 °С.

Препарат можно сочетать с другими раствора­ми. Чередование обработки канала натрия гипох-лоритом и 30 % этиловым спиртом повышает про­никновение натрия гипохлорита в ткани за счет снижения его поверхностного натяжения.

Ирригацию канала осуществляют с помощью шприца. Используют иглы с тупым или слепым концом и боковыми отверстиями (или отверстием) на протяжении всей длины иглы.

Ирригация при работе ультразвуковым наконеч­ником сопровождается повышением температуры дезинфицирующего раствора и увеличением объе­ма жидкости с ее проникновением в боковые канальцы.

Не останавливаясь подробно на многочислен­ных лекарственных средствах, применяющихся в различных клинических ситуациях для медикамен­тозной обработки корневого канала, охарактери­зуем группу веществ, применяющихся для расши­рения каналов.

В настоящее время предпочтение отдают комплексонам или хелатным веществам, которые, об­ладая сродством к минеральным компонентам зуба, образуют с ними в результате химической реакции рыхлую структуру, оказывающую лишь слабое со­противление при механической обработке.

Наибо­лее часто в эндодонтии применяют препараты ЭДТА. В эту же группу входят трилон Б-динатриевая соль ЭДТА и тетракальций-динатриевая соль ЭДТА. Вследствие низкого поверхностного натя­жения эти вещества хорошо проникают в просвет даже самых узких каналов. В практике чаще ис­пользуют 10-20 % нейтральные или слабощелоч­ные растворы солей ЭДТА.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ РАБОЧЕЙ ДЛИНЫ ЗУБА

Под рабочей длиной зуба (канала) подразуме­вают расстояние между апикальной границей ин­струментальной обработки и коронковой точкой, от которой будет производиться измерение. (Nicholls, 1967).

Определение длины канала тактильным методом (измерение длины инструмента, введен­ного до появления сопротивления в канале) не оп­равдывает себя и не может дать точного ответа на поставленный вопрос.

Наиболее распространен рентгенологичес­кий метод определения рабочей длины зуба. Ус­ловиями его осуществления должны быть: наличие хорошо прослеживаемого канала на дооперационной диагностической рентгенограмме; хороший до­ступ к нему; наличие информации о средней длине и расположении канала, а также о возможной его длине у данного конкретного пациента (по опыту лечения других зубов); хорошее препарирование коронковой части зуба, предотвращающее воз­можность различной глубины фиксации ограничи­теля за счет скосов коронки и тонких стенок эма­ли; применение размера диагностического файла или римера не менее 15-20 (в зубах людей молодо­го возраста - еще большего) для предотвращения его выхода за верхушечное отверстие и для четкой

видимости верхушки инструмента на рентгено­грамме.

Методика:

1. Измерить длину зуба на предоперацион­ной рентгенограмме.

2. Из полученной длины вычесть 1 мм.

3. Установить ограничитель на диагности­ческом инструменте на полученной дли­не.

4. Ввести инструмент в канал и произвес­ти с ним рентгенографию.

5. Измерить расстояние между верхушкой зуба и верхушкой инструмента на рентге­нограмме.

6. Суммировать полученную разность и на­чально отмеченную длину инструмента.

7. Из полученной суммы вычесть 1 мм.

8. Установить ограничитель на полученной длине.

9. Провести повторную рентгенографию.

10. При необходимости провести повтор­ное измерение длины зуба.

При наличии периапикальной резорбции кости вычитают не 1, а 1, 5 мм, при резорбции и кости и корня - 2 мм из-за смещения апикального сужения. В изогнутых каналах длину необходимо перепроверить после инструментальной обработки. В премолярах следует измерять отдельно длину каждого канала или использовать косое на­правление луча.

Широкое применение приобрел электричес­кий метод апекслокации. Он основан на посто­янстве сопротивления между слизистой оболочкой и периодонтом. Принцип определения строится на измерении электрического сопротивления мягких тканей полости рта и тканей зуба. Сопротивление тканей зуба намного выше, чем слизистой оболоч­ки полости рта, поэтому фиксация электродов на губе и в канале зуба не вызывает замыкания элек­трической цепи, пока электрод, помещенный в ка­нал, не достигнет верхушки зуба (тканей периодонта). При этом цепь замыкается, что, обычно, сопро­вождается звуковым сигналом.