Практическая эндодонтия (стр. 9 )

  Перед обтурацией канала производят его калиб­ровку (проверку соответствия размера обработан­ного канала размеру приготовленного обтуратора) с применением вериферов (Verifier) (в настоящее время - никелетитановых). При искривленных каналах рекомендуется использовать обтуратор, на 1 размер меньше последнего апикального фай­ла. Обтуратор помещают в разогревающее устрой­ство, после чего вводят в канал. Нагретая до рабо­чей температуры гуттаперча а-фазы становится липкой и клейкой, приобретая максимальные характеристики текучести, благодаря чему не отделяется от центрального стержня во время вве­дения и переносится вглубь системы корневого ка­нала. Стержень обрезают на уровне устья канала, после чего процесс завершают конденсацией холодным плаггером в течение 30 сек.

Обтурация канала с применением системы SuccessFil

Принцип метода тот же, что и в системе Thermaiil. Отличие состоит в том, что гуттаперча альфа-фазы в нагретом пластифицированном со­стоянии наносится с помощью специального шпри­ца на стержень-носитель только перед его введе­нием в канал.

Заполнение апикальной трети канала дентинной стружкой (дентинопластика)

Метод обеспечивает стимуляцию остеогенеза и цементогенеза. Техника проведения: после завер­шения обработки канала в нем производят допол­нительные движения борами типа Gates-Glidden и Н-файлами без удаления образовавшихся опилок, которые проталкивают к верхушечному отверстию тупым эндодонтическим инструментом или бумаж­ным штифтом с их последующей конденсацией.

Распломбирование каналов, обтурированных с использованием гуттаперчи

Способы распломбирования:

1. Механический - использование эндодонтических инструментов.

2. Физический - нагревание гуттаперчи и ее последующее размягчение.

3. Химический - применение растворите­лей гуттаперчи (галотана, эвкалиптола, ксилена, хлороформа): внесение их с по­мощью шприца в предварительно осво­божденное устье канала и по мере размяг­чения гуттаперчи продвижение глубже с использованием К-файла. Гуттаперчу уда­ляют К-файлами соответствующих разме­ров, пристеночную ее часть - Н-файлами после уплотнения раствором гипохлорита натрия. При выведении штифта за вер­хушку его размягчение следует прекра­тить на расстоянии 3-4 мм до нее, а выве­денный фрагмент удалить вкрученным в него Н-файлом.

ОСОБЕННОСТИ ЭНДОДОНТИЧЕСКОЙ ТЕХНИКИ У ДЕТЕЙ

Эндодонтия временных зубов

Эндодонтическую обработку корневых каналов временных зубов производят намного реже, чем постоянных, - преимущественно на стадии стаби­лизации корня. На всех этапах эндодонтического лечения необходимо обращать внимание на анатомо-физиологические особенности временных зу­бов. На этапе клинической диагностики долж­ны учитываться особенности течения пульпитов и периодонтитов во временных зубах и их дифферен­циальной диагностики, завышенные в норме пока­затели электроодонтометрии при несформирован­ных или рассасывающихся корнях, возможную неадекватность реакции ребенка на стандартные пробы и методы. Особенно тщательно необходимо подходить к оптимальному выбору лечебной так­тики. Обезболивание следует проводить с учетом возраста ребенка и выполнения необходимых ус­ловий проведения анестезии у детей. При раскры­тии полости зуба нужно иметь в виду ее больший относительный размер во временных зубах при меньшей толщине и плотности твердых тканей, а также топографо-анатомические особенности пульповой полости по сравнению с постоянными зубами. Следует помнить о большой вариабельно­сти анатомии корневых каналов временных зубов, значительном расхождении корней в молярах. При определении рабочей длины зуба необходимо учитывать, что инструментальную обработку ка­нала временного зуба следует завершать не далее, чем за 1-2 мм от рентгенологической верхушки. Средняя длина корней и коронок временных зубов представлена в табл. 2.

Таблица 2. Средние значения длины корней и коронок временных зубов (Berkovitz B. K. B. et al., 1992)

Челюсть	Зуб	Высота коронки, мм	Длина корня, MM	Соотноше­ние длины коронки к длине корня
Верхняя	I	6, 0	10, 0	1	1, 7
II	5, 6	10, 2	1	1, 8
III	6, 5	13, 0		: 2
IV	5, 1	10, 0		: 2
V	5, 7	11, 7		: 2
Нижняя	I	5, 0	9, 0		1, 8
II	5, 2	9, 8		1, 9
III	6, 0	11, 2		1, 9
IV	6, 0	9, 8		1, 6
V	5, 5	12, 5		2, 3

Инструментальную обработку каналов во временных зубах следует проводить с особой осторожностью ввиду тонких стенок канала, мень­шей степени минерализации дентина и широкого верхушечного отверстия. Ирригацию канала осу­ществляют щадяще, без давления ввиду возмож­ного проталкивания раствора через широкое апи­кальное отверстие. В качестве раствора для про­мывания канала можно использовать стерильный изотонический раствор натрия хлорида, натрия ги-похлорит.

Требования к обтурирующим материалам, применяемым для лечения временных зубов, отли­чаются от требований к материалам для постоян­ных зубов тем, что они должны быть нетоксичны­ми по отношению к зачатку постоянного зуба и рас­сасываться вместе с корнем. Обычно применяют цинкоксидоэвгенольную пасту, йодоформную па­сту, материалы на основе гидроксида кальция.

Материалы на основе оксида цинка и эв­генола имеют такие недостатки, как вероятность выведения за пределы канала с последующим раз­дражением периапикальных тканей, степень рас­сасывания, отличающуюся от тканей корней зуба степень рассасывания. Иногда остатки пасты мо­гут длительное время находиться в альвеолярной кости после рассасывания корней молочного зуба.

Йодоформная  паста  (KRI-паста Pharmacheinie, Швейцария) содержит йодоформ, камфору, парахлорфенол, ментол (Barker B. C. W. et al., 1971; Rifkin A., 1982). Быстро резорбирует-ся (иногда даже внутри канала), нетоксична. Пас­та Maisto, кроме указанных компонентов, содер­жит также окись цинка, тимол и ланолин.

Пасты на основе гидроксида кальция обыч­но не используют во временных зубах, однако при­меняют Са (ОН) з-йодоформную смесь (Nishino М., 1980; Machida Y., 1983; препарат Endoflas, США).

Пломбирование широких каналов во фрон­тальных зубах начинают с введения жидкой пасты по стенкам, затем с помощью плаггера или амаль-гамового конденсора вводят материал более плот­ной консистенции. Используют также каналонаполнитель, для конденсации материала - бумажный штифт.

Эндодонтия постоянных несформированных зубов

К проблемам, возникающим при эндодонтичес-ком лечении постоянных зубов с несформирован­ным корнем относятся более широкое апикальное отверстие, отсутствие апикального сужения, тон­кие стенки корневого канала.

Путь решения этих проблем заключается в фор­мировании плотного барьера верхушки корня, но­сящее название апексификация (apexification). Барьер редко бывает полным, обычно сохраняется сообщение между полостью зуба и периапикальными тканями. Рост корня в длину, наблюдаемый в случае сохранения функциональной активности зоны роста, обозначается термином апексогенез (apexogenesis) (DannenbergJ. L., 1974).

В целях апексификации использовали различ­ные материалы: пасты на основе антисептиков и антибиотиков, окись цинка и метакрезилацетат - камфорный парахлорфенол, трикальцийфосфат, коллагенкальций-фосфатный гель, резорбирующийся трикальцийфосфат, керамику, гидроксид кальция, рекомендовалось даже оставлять канал пустым, а иногда - и нелеченным. В настоящее вре­мя предпочтение отдают гидроксиду кальция, замешаному на воде, изотоническом растворе натрия хлорида, иногда - на местном анестетике. Даже при выведении этого материала за верхушку он легко рассасывается.

Механизм действия гидроксида кальция при апексогенезе и апексификации заключается в сле­дующем:

1. Высокощелочная среда (рН около 12 4), поддерживаемая наличием гидроксильных ионов, обеспечивает: прекращение резорбции кости за счет воздействия на остеобласты (нейтрализация молочной кислоты данных клеток); стимуляцию костеобразования путем влияния на активность остеобластов; антибактериальный и лизирующий эффект по отношению к некротическим тканям; при покрытии живой пульпы - формирование коагуляци-онного некроза с последующей дистрофи­ческой кальцификацией ее волокон и об­разованием поверхностного дентинного барьера.

2. Ионы кальция участвуют в реакции костеобразования (однако они не включают­ся в состав новообразованной ткани), а также в реакции свертывания крови.

3.При соединении с влагой, содержащей­ся в канале, материал увеличивается в объеме в 2, 5 раза, закупоривая макро - и микроканалы, и, таким образом, обеспе­чивая их временную изоляцию.

Раскрытие полости производят более широ­ко, чем в сформированных зубах, учитывая ее боль­ший объем, меньшую толщину и плотность стенок. Рабочая длина соответствует длине сформирован­ной части корня. Ирригация канала затруднена из-за его обратного сужения и должна проводиться осторожно. Очищение канала осуществляют путем тщательного промывания и обработки стенок сред­них размеров файлами (35-50) с затупленным кон­цом (рис. 20).