Сравнение хирургических методов при тимомеT1 и T2: возможности видеоторакоскопической тимэктомии в сравнении с открытой резекцией
,
Республиканский онкологический научный центр, МЗ РУз.
Военно-медицинский факультет при Ташкентской медицинской академии
Опухоли вилочковой железы составляют, по различным данным, от 10% до 60% всех новообразований средостения, которые составляют около 3-7% всех онкологических заболеваний и 10-20% первичных заболеваний средостения [1,5-13].
Все многообразие опухолей вилочковой железы делят на 2 большие группы:
I группу составляют опухоли, гистогенез которых связан с эпителиальным компонентом вилочковой железы (тимома, рак тимуса); II группу – опухоли, гистогенез которых не связан с эпителиальным компонентом (карциноиды, герминогенные опухоли, лимфомы, мягкотканные опухоли, гиперплазия и кисты вилочковой железы) [2,3,8,12].
К настоящему времени принята гистологическая классификация тимом, предложенная экспертами ВОЗ под общей редакцией J. Rosai в 1999 г. и модифицированная в 2004 г.: веретеноклеточная (тип А), лимфоидная (тип В1), смешанная (тип АВ, В2), эпителиальная (тип В3), рак тимуса (тип С) [11,1].
Для определения стадии, прогноза и тактики хирургического лечения тимом применяется классификация, основанная на степени инвазии, предложенная Masaoka [10,14].
I степени по данной классификации соответствует отсутствие макро - и микроскопической инвазии; II степени – макроскопическая инвазия клетчатки капсулы вилочковой железы; IIIа степени – отсутствие инвазиикрупных сосудов; IIIb степени – инвазия крупных сосудов; IVa степени – диссеминация по перикарду или плевре; IVb степени – лимфогенные или гематогенные метастазы [1,4,5,7,10].
До настоящего времени хирургический метод является «золотым стандартом» в лечении больных с новообразованиями вилочковой железы. Это положение справедливо как для хирургического, так и для комбинированного метода лечения. Радикальность операции – важнейший фактор прогноза хирургического лечения больных с доброкачественными и со злокачественными тимомами [1,4,7,9].
В качестве показаний к хирургическому лечению в настоящее время приняты опухоли вилочковой железы (тимомы), опухолевидные новообразования, миастения. В приблизительно у 30% пациентов с тимомой, проявляется миастения gravis (МГ) [6,7]. Blalock, с соавт [6] одним из первых описал серию пациентов с миастенией гравис (МГ) которым была выполнена тимэктомия.
Основным фактором, определяющим клинические проявления, течение и прогноз тимомы, служит наличие и степень инвазивного роста. Так по данным различных авторов, хирургическое лечение является залогом долгосрочного выживания пациентов, 5- и 10-летняя выживаемость пациентов с I и IIстадией тимомы после тимэктомий, колеблется от 89% до 100% и 71 до 95% соответственно, при III стадии – 74% и 46%, а 5-летняя выживаемость при IV стадии заболевания составляет менее 25% [7].
Для выполнения радикальных операций на вилочковой железе используются различные доступы – шейные; трасплевральные – правосторонний и чрездвухплевральный; и траснсстернальные – путем полной или неполной срединной стернотомии и путем косой частичной стернотомии [7].
Однако в последнее время с широким внедрением торакоскопических технологий в клиническую практику все чаще обсуждается использование видеоторакоскопических тимэктомий, позволяющие снизить операционную травму и связанные с ней послеоперационные осложнения [2-4,9,15,16].
Во многих публикациях показаны безопасность и эффективность видеоторакоскопических тимэктомий у пациентов с миастенией. Многие исследователи выражают мнение, что данное хирургическое вмешательство в настоящее время является операцией выбора у таких больных [3,9,15,16].
В целом следует признать, что данные исследований видеоторакоскопических вмешательств при изолированных новообразованиях тимуса, не сопровождающихся миастенией, представлены недостаточно, и вопрос о возможностях видеоторакоскопического доступа в подобных клинических ситуациях нуждается в дальнейшем изучении.
Учитывая вышеизложенное, целью данного исследования было сравнение результатов видеоторакоскопической тимэктомии, со стандартными операциями (торакотомией, стернотомией), и оценка показателей общей выживаемостив в отдаленном периоде.
Материалы и методы
Проведен рестроспективный анализ 27 пациентов с опухолями тимуса, первой и второй стадии, запериод с 2001 по 2014 года, пролеченных в торакальном отделении. Характеристики пациентов: мужчины –13(48,1%), женщины –14(51,9%), возраст колебался: от10 до 55 лет. Средний возраст – 31,40±16,4 года.
Для оценки общего состояния пациента, верификации опухолевого процесса проводили комплексное обследование: общеклиническое исследование, стандартную двухпроекционную рентгенографию грудной клетки, трахеобронхоскопию, трансторакальную пункцию опухоли
(по показаниям), цитологическое и гистологическое исследование опухоли.
Для дифференциальной диагностики применяли дополнительные методы исследования: компьютерную томографию органов грудной клетки с контрастированием сосудов средостения, ультразвуковое исследование средостения, надключичных областей, брюшной полости, магнитно-резонанснуютомографию (МРТ) грудной клетки. У ряда пациентов применяли следующие диагностические процедуры: пункцию надключичных лимфатических узлов или прескаленную биопсию, торакоскопическое исследование.
Основным источником информации о дальнейшем развитии заболевания являлись амбулаторные карты, в которых содержатся сведения о результатах периодических осмотров, сведения из базы данных организационно-методического отдела и полученногосогласно запросу ответа, из областных онкологических диспансеров республики.
В зависимости от подхода оперативного вмешательства, пациенты разделены на две группы: основная – видеоторакоскопическая тимэктомия, контрольная – тимэктомия выполненная стандартным подходом - торакотомией, стернотомией. Параметры сравнения между двумя группами по стадиям суммировано в таблице 1.
Таблица 1. Параметры сравнения открытых и видеоторакоскопических операций в зависимости от стадии.
Распределение по стадии | Характер выполненных вмешательств | |
Видеоторакоскопическая тимэктомия | Стандартная тимэктомия | |
T1 (I стадия) | 5(45,45%) | 10(62,5%) |
T2 (II стадия) | 6(54,55%) | 6(37,5%) |
Всего | 11 (100%) | 16 (100%) |
В зависимости от гистологического типа тимом, пациенты распределены следующим образом: тип А – веретеноклеточная тимома у 4 (14,8%), тип АВ – лимфоэпителиальная тимома у 7 (25,9%), тип В1-В3 у 9 (33,3%), и тип С – рак тимуса у 7 (25,9%). Размер опухоли: в первой группе от 3 до 6 см – 5; до 8 см – 6 случаях, в среднем – 4,8±2,2 см. В контрольной группе: от 3 до 6 см – 3; до 8 см – 13, в среднем 8,2±3,2 см. У 6 больных по поводу миастении были выполнены операции, у всех при гистологическом исследовании выявлена тимома: из них у двух операция проведена видеоторакоскопическим доступом; у 4 стернотомией. Больные миастенией были распределены, используя международную классификацию MGFA (Myasthenia Gravis Foundationof America) [8]. 1-я степень (окулярные нарушения) – 4%,
2-я степень (нарушения нервно-мышечной передачи легкой степени) – 38%, 3-я степень (умеренные нарушения нервно-мышечной передачи) – 58%.
В основной группе у всех больных использован левосторонний торакоскопический доступ. Это связано, прежде всего, с топографо-анатомическим расположением вилочковой железы. Для визуализации операционного поля использован торакоскоп с нулевой оптикой.
После операции у 16 пациентов из основной и контрольной группы с явными признаками злокачественной тимомы получили адъювантную лучевую терапию на средостение от 40 до 60 Гр. Эти же больным проведено от 4 до 6 курсов полихимиотерапии на основе препаратов платини в комбинации с другими цитостатиками (доксорубицин, циклофосфан, винбластин, этопозид).
Количественные переменные описывали следующими статистическими данными: числом больных, средним арифметическим значением, стандартным отклонением от среднего арифметического значения, 25-м и 75-м процентилями, медианой. Качественные переменные представили абсолютными (числа) и относительными частотами (проценты). Достоверность различий определяли с помощью непараметрического U-критерия Манна-Уитни, при уровне ошибки p<0,05. Выживаемость после операций оценивали по шкале Kaplan–Meier, с 95% доверительным интервалом (лонгранговый критерий), с учетом поправки Йейтса. Расчет выполнили на персональном компьютере с использованием приложения Microsoft Excel и пакета статистического анализа данных Statistica 5.1 for Windows (“StatInc.”, США).
Результаты и обсуждение
В ходе всех выполненных видеоторакоскопических вмешательств не было опасных осложнений. Конверсии выполнили у 1 (9,1%) пациента на начальных этапах освоения методики в нашей клинике. Причиной конверсии в одном случае стал выраженный спаечный процесс в плевральной полости.
Травматичность хирургических вмешательств оценивалась на основе экссудации в послеоперационном периоде, сроках дренирования, времени нахождения в отделении реанимации и интенсивной терапии, длительности оперативного вмешательства, длительности обезболивания (таблица 2). В отдаленные сроки: время возникновения рецидива после операций и выживаемость в зависимости от хирургического подхода.
Таблица 2. Параметры сравнения открытых и видеоторакоскопических операций.
Показатель | Видеторакоскопические операции (n=11) | Стандартные операции (n=16) | p | ||
N | M±д | n | M±д | ||
Длительность операции, мин. | 11 | 106,5±21,3 | 16 | 92,2±27,8 | ≥0,05 |
Длительность нахождения в реанимации, дни | 11 | 1,1±0,6 | 16 | 2,6±1,9 | <0,05 |
Длительность обезболивания, дни | 11 | 2,1±0,6 | 16 | 4,2±1,6 | <0,05 |
Срок экссудации (мл) | 11 | 350±132,3 | 16 | 662,7±234,6 | <0,05 |
Длительность дренирования плевральной полости, дни | 11 | 2,5±0,8 | 16 | 4,5±1,4 | <0,05 |
Длительность послеоперационной госпитализации, дни | 11 | 7±2,4 | 16 | 16±8,5 | <0,05 |
В связи с более гладким течением послеоперационного периода в основной группе только 70% пациентов находились в отделении реанимации и интенсивной терапии, тогда как в контрольной группе все больные после торакотомии были переведены в отделение реанимации, что определялось необходимостью проведения, продленной ИВЛ. При анализе полученных результатов установили достоверное сокращение длительности пребывания пациентов в отделении реанимации после видеоторакоскопических операций по сравнению с аналогичным показателем при стандартных: 1,1±0,6 и 2,6±1,9 дня соответственно (p<0,05).
У больных, оперированных открытым способом, применение наркотических и ненаркотических обезболивающих препаратов оказалось более длительным. В основной группе его продолжительность составила 2,1±0,6 дня, в контрольной – 4,2±1,6 дня. Средняя длительность применения обезболивающих препаратов в основной группе значимо ниже, чем в контрольной (p<0,05). В группе с торакоскопией, начиная со2-х суток, боли носили умеренный и слабый характер, купировались применением ненаркотических анальгетиков, а после удаления дренажных трубок были очень слабыми или отсутствовали. У больных в контрольной группе болевой синдром носил волнообразный характер и в первые 3 суток определялся в основном тяжелыми и очень тяжелыми болями, требующими назначения наркотических анальгетиков.
Длительность дренирования плевральной полости в основной группе составила
от 1 до 4 дней (в среднем 2,5±0,8дня), в группе контроля – от 2 до 6 дней (в среднем 4,5±1,4дня). Таким образом, срок дренирования плевральной полости достоверно ниже в основной группе (p<0,05). Срок послеоперационного пребывания больных в стационаре в группе торакоскопии составил от 3 до 27 дней (в среднем 7±2,4 дня), в группе открытых операций – от 5 до 28 дней (в среднем 16±8,5), различие статистически достоверно (p < 0,05).
В хирургическом лечении тимом осложнения и летальные исходы непосредственно обусловлены в зависимости от типа проведенного хирургического вмешательства.
К наиболее частым хирургическим осложнениям относятся кровотечение и нагноение послеоперационной раны. Внутриплевральных кровотечений и нагноений раны в исследуемых группах не отмечено. Нехирургические осложнения представлены в основном пневмонией (2 больных) и различными сердечно-сосудистыми нарушениями (3 больных). Летальных исходов после операций не отмечено.
Срок наблюдения пациентов, оперированных в основной и контрольной группе, составил от 6мес до 10 лет. В настоящее время показатель общей выживаемости является наиболее точным в оценке результатов хирургического и комбинированного лечения больных с различными гистологическими формами тимом. Отдаленные результаты хирургического лечения оценены у больных основной и контрольной группы.
Показатели общей выживаемости оперированных видеоторакоскопическим доступом при Т1 и Т2 иллюстрирует в рис.1.
Рис.1. Выживаемость после видеоторакоскопической тимэктомии при T1 и T2:
1 группа – тимомы в Т1; 2 группа – тимомы в Т2.
Показатели общей выживаемости радикально оперированных больных при Т1 и Т2 стандартным доступомиллюстрирует в рис.2
Рис.2. Выживаемость после стандартной тимэктомии при T1 и T2:
1 группа – тимомы в Т1; 2 группа – тимомы в Т2.
Анализ наших наблюдений позволил подтвердить в группах наблюдения с Т1N0М0 и Т2N0М0 оперированных мининвазивным методом и стандартным доступом, различий 5-, 10-летней выживаемости не выявлено.
Выводы
Таким образом, видеоторакоскопический доступ при тимомахснижает сроки экссудации и дренирования после операции в сравнении с торакотомией, стернотомией. Видеоторакоскопическая тимэктомия является эффективным и малотравматичным методом лечения тимом. Существенных различий выживаемости больных в зависимости от использованной методики не отмечено.
Литература:
1., , и соавт. Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных опухолями средостения и вилочковой железы. 2014. Проект. С. 15.
2., , и соавт. Опыт применения видеоторакоскопии при заболеваниях вилочковой железы. Эндоскопическая хирургия. 2010. 3. С.18-24.
3. , , Торакоскопия в хирургическом лечении миастении. Практическая медицина. 2011. 2(49). С. 92-95.
4. Торакоскопическая хирургия. Москва: Дом книги 2012. С. 352.
5. Эндокринная хирургия. Москва: ГЕОТАР-Медиа 2010. С. 162-239.
6.Blalock A, McGehee HA, Ford FR, et al. The treatment of myasthenia gravis by removal of the thymus gland. JAMA. 1941. Vol.117. pp.1529-33.
7.Davenport E, Malthaner R. The role of surgery in the management of thymoma: A systematic review. Ann Thorac Surg. 2008. Vol.86. pp.673-84. doi: 10.1016/j. athoracsur.2008.03.055
8.Jaretzki A., Barohn R. J., Ernstoff R. M. et al. Myasthenia gravis: recommendations for clinical research standards. Task Force of the Medical Scientific Advisory Board of the Myasthenia Gravis Foundation of America. Neurology. 2000. № 55. Р. 16–20.
9.Jurado J., Javidfar J., Newmark A. et al. Minimally invasive thymectomy: outcome analysis of 263 patients. Ann. Thorac Surg. 2012. Vol.94. n.3.pp.974-981
10.Masaoka A., Monden Y., Nakahara K., Tanioka T. Follow-up study of thymomas with special reference to their clinical stages. Cancer. 1981.Vol. 48. pp.2485—2492.
11.Muller-Hermelink H., Engel P., Kuo T. et al. Tumors of thymus/Travis William D., Brambilla Elisabeth, Muller-Hermelin H., Konradk Harris Curtis C. (eds). Pathology and Genetics of Tumours of the Lung, Pleura, Thymus and Heart. Lyon: IARC-Press, 2004. pp. 148—247.
12.Nakamura H., Taniguchi Y., Fujioka S. et al. First experience of robotic extended thymectomy in Japan for myasthenia gravis with thymoma. Gen ThoracCardiovasc Surg. 2012. Vol.60.n.3. pp.183-187
13.Rosai J. Histological Typing ofTumours of the Thymus. 2nded. World health /structures/ organization, international histological classification of tumors. Berlin: Springer, 1999.
14.Takeda S., Koma M., Maeda H. Huge thymoma: role of preoperative WHO histological classification. Interact. CardiovascThorac Surg. 2008. Vol.7.n.6. pp.1196-1198.
15.Tomulescu V., Popescu I. Unilateral extended thoracoscopicthymectomy for nontumoral myasthenia gravis: a new standard. Semin. ThoracCardiov Surg. 2012. Vol.24. n.2. pp.115-122.
16.Zahid I., Sharif S., Routledge T., Scarci M. Video-assisted thoracoscopic surgery or transsternalthymectomy in the treatment of measthenia gravis? Interact. Cardiovasc. rg. 2011. Vol.12. n.1. pp.40-46.
