Опросник для работников аптеки
Уважаемый коллега, просим Вас оказать содействие в проведении исследования по изучению спроса на лекарственные препараты для лечения ожирения. Результаты исследования будут использованы для разработки рекомендаций по формированию ассортимента данной группы лекарственных препаратов в аптечных организациях.
1. Укажите, тип аптеки (необходимое подчеркнуть)
А) сетевая аптека
Б) несетевая аптека
2. Укажите адрес аптеки________________________________________________________________
3. Укажите ассортимент ЛП для лечения ожирения в аптечной организации за месяц_________________________(укажите какой)
3.1 МНН – Орлистат (заполните, пожалуйста, таблицу)
№ п/п | Торговое наименование | Наличие в аптеке ( +;-) | Цена за упаковку | Продано упаковок (ед.) |
1 | Ксеникал 120 мг №21 | |||
2 | Ксеникал 120 мг №42 | |||
3 | Ксеникал 120 мг №84 | |||
4 | Ксеналтен 120 мг №21 | |||
5 | Ксеналтен 120 мг №42 | |||
6 | Ксеналтен 120 мг №84 | |||
7 | Ксеналтен слим 60 мг №21 | |||
8 | Ксеналтен лайт 60 мг №21 | |||
9 | Листата 120 мг №30 | |||
10 | Листата 120 мг №60 | |||
11 | Листата 120 мг №90 | |||
12 | Листата мини 60 мг №30 | |||
13 | Листата мини 60 мг №60 | |||
14 | Листата мини 60 мг №90 | |||
15 | Орсотен 120 мг №21 | |||
16 | Орсотен 120 мг №42 | |||
17 | Орсотен 120 мг №84 | |||
18 | Орсотен слим 60 мг №42 | |||
19 | Орсотен слим 60 мг №84 | |||
20 | Другое (указать) | |||
3.2 МНН - Сибутрамин
№ п/п | Торговое наименование | Наличие в аптеке ( +;-) | Цена за упаковку | Продано упаковок (ед.) |
1 | Редуксин 10 мг №30 | |||
2 | Редуксин 10 мг №60 | |||
3 | Редуксин 10 мг №90 | |||
4 | Редуксин 15 мг №30 | |||
5 | Редуксин 15 мг №60 | |||
6 | Редуксин 15 мг №90 | |||
7 | Голдлайн 10 мг №30 | |||
8 | Голдлайн 10 мг №60 | |||
9 | Голдлайн 10 мг №90 | |||
10 | Голдлайн 15 мг №30 | |||
11 | Голдлайн 15 мг №60 | |||
12 | Голдлайн 15 мг №90 | |||
13 | Голдлайн Плюс 10 мг №30 | |||
14 | Голдлайн Плюс 10 мг №60 | |||
15 | Голдлайн Плюс 10 мг №90 | |||
16 | Голдлайн Плюс 15 мг №30 | |||
17 | Голдлайн Плюс 15 мг №60 | |||
18 | Голдлайн Плюс 15 мг №90 |
3.3 МНН – Сибутрамин+Метформин
№ п/п | Торговое наименование | Наличие в аптеке ( +;-) | Цена за упаковку | Продано упаковок (ед.) |
1 | Редуксин®Мет (сибутрамин 10 мг №10 + метформин 850 мг №20) | |||
2 | Редуксин®Мет (сибутрамин 10 мг №30 + метформин 850 мг №60) | |||
3 | Редуксин®Мет (сибутрамин 15 мг №10 + метформин 850 мг №20) | |||
4 | Редуксин®Мет (сибутрамин 15 мг №30 + метформин 850 мг №60) |
3.4 МНН – Лираглутид
№ п/п | Торговое наименование | Наличие в аптеке ( +;-) | Цена за упаковку | Продано упаковок (ед.) |
1 | Саксенда р-р д/и 6 мг/мл 3 мл №5 |
4. Вспомните, обращались ли потребители с жалобами на возникновение нежелательных реакций при приеме ЛП или на качество ЛП
Лекарственный препарат | Препарат приобретен по рецепту врача (да/нет) | Препарат приобретен по рекомендации фармацевта (да/нет) | Число жалоб | Описание жалобы | Необходимость покупки ЛС для купирования НЯ (указать препарат) | Отказ от приема ЛС из-за НЯ (да/нет) |
Благодарим за сотрудничество!
Анкета для покупателя аптеки
Для улучшения обслуживания посетителей аптеки и удовлетворение потребности в лекарственных средствах для снижения веса просим Вас ответить на следующие вопросы.
Что Вы планировали купить в аптеке?_______________________________________ Если покупка не совершена, то по какой причине (нужное подчеркнуть)?
а) необходимого товара не было в наличии
б) высокая цена товара
Ваш пол (подчеркнуть): Ж М Укажите, пожалуйста, Ваш возраст __________________________ Укажите, пожалуйста, Ваш вес, кг (средний в течение последних 5 лет) _______________ Укажите, пожалуйста, Ваш рост, см____________ Считаете ли вы, что у вас избыточный вес (подчеркнуть) Да/Нет? Покупали ли вы для себя за последние 5 лет лекарственный препарат (ЛП) или БАД для снижения веса (подчеркнуть): Да/Нет? Если да, укажите какие: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Выбранный препарат (нужное подчеркнуть)
а) был назначен врачом
б) был рекомендован работником аптеки
в) был рекомендован другом/родственником
г) рекламировался в интернете в социальных сетях/на форумах
д) рекламировался в специализированной медицинской прессе
е) рекламировался по телевизору в медицинских передачах
в) другое (указать)___________________________________________________________
Укажите, пожалуйста, как долго вы в среднем принимали/принимаете ЛП для снижения веса (подчеркнуть):
а) менее 1 месяца
б) 1 месяц
в) 2 месяца
г) 3 месяца
д) 4-6 месяцев
е) 6-9 месяцев
ж) 10-12 месяцев
з) более 12 месяцев
12. За последний год обращал ли врач ваше внимание на наличие у вас лишнего веса (подчеркнуть)?
а) да, во время диспансеризации
б) да, во время обращения к врачу для решения какой-либо проблемы со здоровьем
в) нет
г) я не обращался к врачу за последний год
13. Давал ли вам врач какие-либо рекомендации по снижению веса (подчеркнуть): Да/Нет?
Обращались ли вы за последние 5 лет к врачу для решения проблемы избыточного веса (подчеркнуть): Да/Нет? Если да, к врачу какой специальности вы обращались для решения проблемы избыточного веса (подчеркнуть)?
а) эндокринолог
б) диетолог
в) гинеколог
г) хирург
д) другое________________________________________
Если да: обращались ли к врачу коммерческого или государственного ЛПУ? (подчеркнуть). Пробовали ли Вы снижать вес с помощью диеты или повышения физической активности (подчеркнуть): Да/Нет? Достигли ли вы ожидаемого результата при применении диеты или повышенной физической нагрузки (подчеркнуть): Да/Нет? Возникали ли у Вас когда-либо описанные ниже проблемы в связи с приемом препарата для снижения веса (отметьте и укажите препарат):Отметить, если да | Нежелательная реакция | Препарат |
Сухость во рту | ||
Головная боль | ||
Изменение настроения | ||
Бессонница | ||
Учащенное сердцебиение | ||
Повышение давления | ||
Запор | ||
Диарея | ||
Маслянистые выделения из прямой кишки | ||
Недержание стула | ||
Боль в животе | ||
Тошнота | ||
Гипогликемия | ||
Головокружение | ||
Рвота | ||
Метеоризм | ||
Другое (опишите и укажите препарат): |
18. Отмечали ли Вы когда-либо неэффективность лекарственного препарата для снижения веса (выберите нужное и укажите препарат)
Описание проблемы | Препарат |
Не достигнуто ожидаемое снижение веса | |
Вес не снизился на 5 кг за три месяца приема | |
После прекращения приема препарата вес быстро вернулся обратно |
19. Приходилось ли вам принимать дополнительные ЛП из-за возникновения нежелательной реакции на ЛП для снижения веса (подчеркнуть): ДА/НЕТ?
Отметить, если да | Нежелательная реакция (НЯ) | Препарат, вызвавший НЯ | Препарат для лечения НЯ |
Сухость во рту | |||
Головная боль | |||
Изменение настроения | |||
Бессонница | |||
Учащенное сердцебиение | |||
Повышение давления | |||
Запор | |||
Диарея | |||
Маслянистые выделения из прямой кишки | |||
Недержание стула | |||
Боль в животе | |||
Тошнота | |||
Гипогликемия | |||
Головокружение | |||
Рвота | |||
Метеоризм | |||
Другое (опишите и укажите препарат, вызвавший НЯ и препарат для лечения НЯ): |
Приходилось ли Вам отказываться от лекарственного препарата для снижения веса по причине возникновения НЯ (подчеркнуть): ДА/НЕТ? Если да, опишите НЯ и укажите препарат:____________________________________
________________________________________________________________________
22. Принимаете ли вы препараты для (указать препарат):
Состояние | Препарат |
лечения гастрита | |
лечения ГЭРБ | |
лечения заболеваний желчного пузыря | |
лечения неинфекционных заболеваний печени | |
снижения АД | |
регуляции пульса | |
снижения уровня сахара в крови | |
улучшения уровня липидов | |
регуляции менструального цикла | |
повышения потенции | |
лечения суставов | |
лечения варикозного расширения вен | |
лечения последствий инфаркта | |
Лечения последствий инсульта/нарушения мозгового кровообращения | |
для лечения депрессии |
23. Можете ли Вы сказать, что ожирение негативно влияет на качество Вашей жизни (подчеркнуть):
а) ухудшает физическое здоровье
б) усложняет выбор одежды
в) вызывает дискомфорт в общественном транспорте
г) вызывает переживания из-за внешнего вида
д) приводит к появлению одышки при небольшой физической активности
е) вызывает трудности при подвижных играх с детьми
ж) усложняет общение с людьми
з) приводит к проблемам с партнером
и) приводит к проблемам с карьерой
к) мешает активно проводить время
л) лишний вес не влияет на качество моей жизни
24. Вы хотите похудеть для того, чтобы (подчеркнуть):
а) Улучшить здоровье
б) Улучшить личную жизнь
в) Быть красивой/ улучшить внешний вид
г) Быть более успешной в работе
д) Облегчить ежедневные активности (играть с ребенком, убираться, путешествовать, выбирать одежду)
Укажите, пожалуйста, средний уровень дохода Вашей семьи в месяц
А) менее 50 000 руб.
Б) 50 000 – 100 000 руб.
В) 100 000 – 250 000 руб.
Г) более 250 000 руб.
24. Укажите, пожалуйста, какую сумму Вы готовы тратить ежемесячно на ЛП для снижения веса________________________________________________________
Благодарим за сотрудничество!
