Тип запрашиваемой визы: Однократная Многократная Больше 6 месяцев

Тип запрашиваемой визы: Однократная  Многократная Больше 6 месяцев

Личные данные
1	Фамилия, имя, отчество
2	Контактный мобильный телефон
3	Использовали ли вы ранее другие имена и фамилии (девичья фамилия, фамилия после замужества, прозвище и др.)? Если да, то укажите
4	Дата рождения (день/месяц/год)
5	Место рождения: город, населенный пункт, область, страна
6	Гражданство
7	Страна проживания в настоящий момент; статус проживания (гражданин, постоянный резидент, временно проживающий, разрешение на работу, разрешение на учебу). Укажите даты проживания: с (месяц/год)  – по (месяц/год)
8	Укажите предыдущие страны проживания за последние 5 лет, если вы проживали в другой стране более 6 месяцев. Страна проживания; статус проживания (гражданин, постоянный резидент, временно проживающий, разрешение на работу, разрешение на учебу). Укажите период проживания: с (месяц/год)  – по (месяц/год)
9	Вы подаете заявление на визу в той же стране, где постоянно проживаете? Если нет, то укажите: страна проживания; статус проживания (гражданин, постоянный резидент, временно проживающий, разрешение на работу, разрешение на учебу). Укажите даты проживания: с (месяц/год)  – по (месяц/год)
10	Семейное положение в настоящий момент (аннулированный брак, гражданский брак, разведен/разведена, договор о раздельном проживании, женат/замужем, не женат/не замужем, вдовец/вдова)
11	Если «гражданский брак» или «женат/замужем», то укажите дату вступления в брак (день/месяц/год).
Ваш супруг(а) / гражданский супруг(а)
12	ФИО
13	Дата рождения (день/месяц/год)
14	Страна рождения (в случае смерти укажите город и дату смерти)
15	Род занятий (где и кем работает или учится)
16	Будет ли сопровождать вас в поездке в Канаду?
17	Состояли ли вы прежде в другом браке или гражданском браке? Если да, то укажите:
18	ФИО предыдущего супруга(и ) /гражданского супруга(и)
19	Дата рождения предыдущего супруга(и) / гражданского супруга (день/месяц/год)
20	Тип отношений: официальный брак/гражданский брак
21	Дата заключения брака/гражданского брака (день/месяц/год)
22	Дата расторжения брака/гражданского брака (день/месяц/год)
Паспорт
23	Номер загранпаспорта
24	Страна, выдавшая загранпаспорт
25	Дата выдачи (день/месяц/год)
26	Действителен до (день/месяц/год)
Контактная информация
27	Фактический адрес проживания: улица, номер дома, квартира, город/населенный пункт, область, страна, почтовый индекс.
28	Совпадает ли адрес фактического проживания с вашим почтовым адресом?
29	Если нет, то укажите также почтовый адрес
30	Номер телефона: мобильный, домашний, рабочий
31	E-mail
Информация о поездке в Канаду
32	Цель поездки (деловая, туризм, другая)
33	Срок планируемого пребывания: с (день/месяц/год) – по (день/месяц/год)
34	Данные лиц или организаций, которые вы собираетесь посетить в Канаде: фамилия/имя лица или название организации
35	Кем приходится/отношение (степень родства, друг, деловой партнер, отель, другое)
36	Адрес в Канаде
Образование
37	Обучались ли вы где-либо по окончании средней школы (университет, колледж, профессиональный лицей/колледж/училище и др.)?
38	Если да, то укажите сведения о дипломе наивысшей степени, полученном вами после окончания средней школы.
39	Срок обучения: с (месяц/год) – по (месяц/год)
40	Специальность
41	Учебное заведение/факультет
42	Адрес: город/населенный пункт, область, страна
Место работы
43	Предоставьте полную информацию о вашей работе за последние 10 лет. Если вы на пенсии, не работаете и не учитесь – укажите это. Если вы на пенсии, предоставьте информацию за 10 лет работы до выхода на пенсию. Если вы не работали какой-то период, то укажите, чем занимались, или укажите – не был трудоустроен.
44	Дата начала работы: с (месяц/год)
45	Должность/род деятельности
46	Организация/работодатель/предприятие
47	Адрес: город/населенный пункт, область, страна
Предыдущие места работы если вся информация не помещается, пишите в п. 123
48	1. Даты работы: с (год/месяц) – по (год/месяц)
49	Должность/род деятельности
50	Организация/работодатель/предприятие
51	Адрес: город/населенный пункт, область, страна
52	2. Даты работы: с (год/месяц) – по (год/месяц)
53	Должность/род деятельности
54	Организация/работодатель/предприятие
55	Адрес: город/населенный пункт, область, страна
56	3. Даты работы: с (год/месяц) – по (год/месяц)
57	Должность/род деятельности
58	Организация/работодатель/предприятие
59	Адрес: город/населенный пункт, область, страна
60	4. Даты работы: с (год/месяц) – по (год/месяц)
61	Должность/род деятельности
62	Организация/работодатель/предприятие
63	Адрес: город/населенный пункт, область, страна
Биографические данные (для лиц старше 18 лет)
64	За последние 2 года вы или кто-то из членов вашей семьи болели туберкулезом легких, или находились в прямом контакте с лицом, болеющим туберкулезом? Если да, то укажите ФИО члена семьи и предоставьте подробную информацию.
65	Страдаете ли вы каким-либо физическим или умственным заболеванием, которое может потребовать обращения за социальными или медицинскими услугами (кроме принятия лекарств) во время пребывания в Канаде? Если да, предоставьте подробную информацию.
66	Вы когда-либо подавали заявление на получение какой-либо визы в Канаду, например: виза постоянного резидента (иммиграция), разрешение на работу, разрешение на учебу, виза временного резидента (гостевая), разрешение временного резидента? Если да, предоставьте подробную информацию.
67	У вас были отказы когда-либо в какой-либо визе в Канаду? Если да, предоставьте подробную информацию.
68	Вам отказывали во въезде, или предписывали покинуть Канаду или любую другую страну? Если да, предоставьте подробную информацию.
69	Вы совершали когда-нибудь преступления, подвергались аресту или были осуждены за какое-либо преступление в какой-либо стране?  Если да, то  по запросу визового офицера, вам, возможно, потребуется заполнить Приложение 1 IMM5257.
70	Вы проходили когда-либо службу в военной или милицейской части, или подразделении гражданской обороны? Если да, то укажите: даты службы, подразделения и страны, где вы проходили службу. Если вы ответили «да», то по запросу визового офицера, вам, возможно, потребуется заполнить Приложение 1 IMM5257.
71	Вы работали когда-либо в правительственной организации в должности, связанной с обеспечением безопасности? Если да, то по запросу визового офицера, вам, возможно, потребуется заполнить Приложение 1 IMM5257.
72	Вы занимали когда-либо руководящую должность любого уровня в правительстве, судебных органах или политической партии? Если да, то по запросу визового офицера, вам, возможно, потребуется заполнить Приложение 1 IMM5257.
73	Вы участвовали (в мирное время или в период военных действий) в совершении военных преступлений или преступлениях против человечности, таких как: преднамеренное убийство, пытки, нападение, порабощение, содержание в голодных условиях, или других жестоких действиях, совершенных против гражданского населения или военнопленных, депортации гражданского населения? Если да, то по запросу визового офицера, вам, возможно, потребуется заполнить Приложение 1 IMM5257.
Родители
Мать
74	ФИО
75	Дата рождения (день/месяц/год)
76	Страна рождения
77	Адрес проживания (в случае смерти укажите город и дату смерти)
78	Род занятий в настоящий момент (где и кем работает или учится)
79	Будет ли сопровождать вас в поездке в Канаду?
Отец
80	ФИО
81	Дата рождения (день/месяц/год)
82	Страна рождения
83	Адрес проживания (в случае смерти укажите город и дату смерти).
84	Род занятий в настоящий момент (где и кем работает или учится)
85	Будет ли сопровождать вас в поездке в Канаду?
Дети укажите всех детей, вне зависимости от возраста и места проживания: сыновья/дочери + усыновленные дети + падчерицы/ пасынки если вся информация не помещается, пишите в п. 123
1 ребенок
86	ФИО
87	Степень родства
88	Дата рождения (день/месяц/год)
89	Страна рождения
90	Кем ребенок приходится другим детям (брат/сестра, единокровный брат/сестра, единственный ребенок и т. д.)
91	Семейное положение
92	Адрес проживания (в случае смерти укажите город и дату смерти)
93	Род занятий в настоящий момент (где и кем работает или учится)
94	Будет ли сопровождать вас в поездке в Канаду?
2 ребенок
95	ФИО
96	Степень родства
97	Дата рождения (день/месяц/год)
98	Страна рождения
99	Кем ребенок приходится другим детям (брат/сестра, единокровный брат/сестра, единственный ребенок и т. д.)
100	Семейное положение
101	Адрес проживания (в случае смерти укажите город и дату смерти)
102	Род занятий в настоящий момент (где и кем работает или учится)
103	Будет ли сопровождать вас в поездке в Канаду?
Братья и сестры если вся информация не помещается, пишите в п. 123
1 лицо
104	ФИО
105	Кем вам приходится
106	Дата рождения (день/месяц/год)
107	Страна рождения
108	Семейное положение
109	Адрес проживания (в случае смерти укажите город и дату смерти)
110	Род занятий в настоящий момент (где и кем работает или учится)
111	Будет ли сопровождать вас в поездке в Канаду?
2 лицо
112	ФИО
113	Кем вам приходится
114	Дата рождения (день/месяц/год)
115	Страна рождения
116	Семейное положение
117	Адрес проживания (в случае смерти укажите город и дату смерти)
118	Род занятий в настоящий момент (где и кем работает или учится)
119	Будет ли сопровождать вас в поездке в Канаду?
Дополнительная информация о поездке в Канаду
120	Какова основная цель вашей поездки? Пожалуйста, выберите: посещение родственников, посещение друзей, деловая поездка, туризм, тренинг, супервиза (только для родителей, бабушек и дедушек), круиз, организованный тур (укажите туристическую компанию), другое. Если «другое», то поясните.
121	Если вы работаете, укажите должность, наименование предприятия и конкретно сферу деятельности компании (например: строительство, нефть и газ и т. д.).
122	Если вы едете в деловую поездку, укажите наименование организации, пригласившей вас, и чем конкретно занимается организация.
Дополнительная информация (укажите, к какому вопросу относится)
123

Подтверждаю, что все данные, указанные мною в опроснике, являются подлинными. Я предупрежден(а), что неполные, неточные либо заведомо неверные сведения в анкете могут повлечь за собой отказ в визе Канады.

Дата заполнения: ____________________  Подпись: _____________________