Отслеживание и ведение контактов с больными ТБ

Приложение 23 к унифицированному клинического протокола первичной, вторичной (специализированной) и третичной (высокоспециализированной) медицинской помощи «Туберкулез» (пункт А. 7.3.)

ОТСЛЕЖИВАНИЕ и ВЕДЕНИЕ КОНТАКТОВ с БОЛЬНЫМИ ТБ

Отслеживание контактов с больными ТБ:

передача от человека к человеку

После того, как у пациента диагностирована активный ТВ, врач, который поставил диагноз, должен сообщить соответствующих коллег, чтобы можно было безотлагательно оценить необходимость отслеживания контактов. Отслеживание контактов не следует откладывать до регистрации.

Скрининг на ТВ стоит предлагать лицам, имеющим бытовой контакт и с любым больным активным ТБ, независимо от очага инфекции. Бытовые контакты определяются как контакты с лицами, пользующимися одной спальней, кухней, ванной или гостиной с индекс-случаем. Скрининг должен включать стандартную оценку возможного наличия латентного ТБ у контактных лиц и включает следующие мероприятия:

1) Клиническое обследование и оценка состояния пациента с сосредоточением внимания на признаках и симптомах активной формы ТБ;

2 ) Флюоорография грудной клетки (желательно с помощью цифрового флюорографа)

3 ) Исследование мокроты методом мазка и культуральное исследование (когда имеющиеся легочные симптомы)

4 ) Необходимо рекомендовать консультирования и тестирования на ВИЧ. Для больных ТБ с положительным мазком нужно оценить другие близкие контакты. Они могут включать друзей и лиц, которые часто посещают больного дома. Иногда может считаться, что коллега по работе имел контакт, эквивалентный бытовым контактам, и в этом случае его следует оценить таким же образом.

Случайные контакты больных ТБ, которые будут включать подавляющее большинство контактов на рабочем месте, как правило, оценивать не стоит.

Потребность в отслеживании случайных контактов больных ТБ следует оценивать, если:

• больной считается особенно заразным (о чем свидетельствует, например, передача лицам, имеющим с ним близкие контакты) или

• известно, что лица, которые имели случайный контакт, создают для них особый риск заражения (ВИЧ-инфекция, иммуносупрессия).

Информацию по принципу «проинформирует и посоветуй» необходимо предлагать всем лицам, которые контактируют и с больными ТБ с положительным мазком.

Отслеживание контактов: передача от скота к человеку

Людям, которые контактируют и с животными, больными ТВ, следует предоставлять информацию по принципу «проинформирует и посоветуй». Проведение диагностических тестов на латентный ТВ стоит рассматривать только для детей младше 16 лет, которые не вакцинированы БЦЖ и регулярно пили непастеризованное молоко от животных с туберкулезными поражениями вымени.

Отслеживание контактов: случаи ТВ на воздушном транспорте

После диагностики ТБ у пассажира воздушного транспорта отслеживание контактов среди других пассажиров в плановом порядке проводить нужно.

Клиницист, который регистрирует заболевания, должен сообщить соответствующего эпидемиолога по борьбе с инфекционными заболеваниями (ЕБИЗ), если:

• прошло менее трех месяцев с момента полета, а полет продолжался более восьми часов ;

• больной имеет положительный мазок мокроты;

больной должен МР ТВ. ЕБИЗ должен предоставить авиакомпании информацию по принципу «проинформирует и посоветуй», которую следует разослать пассажирам, которые сидели в той же части воздушного судна, и индекс-случай.

Если больной ТВ - член экипажа воздушного судна, то отслеживание контактов среди пассажиров в плановом порядке проводить нужно.

Если больной ТВ - член экипажа воздушного судна, то необходимо провести отслеживание контактов среди остальных экипажа по обычным принципам Учитывая коллег по работе.

Отслеживание контактов: случаи ТВ в школах

После установления диагноза ТВ в ученика школы или преподавателя ЕБИЗ должен быть готов разъяснить процедуры профилактики и контроля персонала, родителям и прессе. Рекомендации по ведению этих случаев и информирование общественности предоставляет ПОЗ.

Если у учителя диагностирована ТВ с положительным мазком мокроты, то учеников, которые посещали его уроки в предыдущие три месяца, необходимо проверить на предмет отслеживания контактов.

Клиницисты, которые проводят отслеживание контактов в школе, должны рассмотреть вопрос об охвате этой работой детей и учителей, участвующих во внеклассных мероприятиях, и невикладацького состава, исходя из:

• степени заразности больного (положительный или отрицательный мазок мокроты);

• продолжительности периода времени, в течение которого больной контактировал с другими;

• того, является контактирующие лица чрезвычайно уязвимыми к инфекции;

• близости контакта.

Вторичные случаи ТВ с положительным мазком мокроты должны рассматриваться как случаи для отслеживания контактов.

Если случай инфицирования ТВ ученика школы не выявлено, а ребенок не относится к группе высокого риска по ТВ, то отслеживание контактов и скрининг (путем изучения симптомов или рентгенографии грудной клетки) следует рассмотреть для всех соответствующих работников школы.

Отслеживание контактов: общественные учреждения ухода за детьми

Если у взрослого, который работает в сфере ухода за детьми (включая лиц, которые предоставляют уход на неофициальных началах), диагностирован ТВ с положительным мазком мокроты, то ведение осуществляется так, как при отслеживании случаев ТБ в школах.

Отслеживание контактов: пациенты стационара

После диагностирования ТВ у пациента стационара стоит провести оценку риска. Она должна учитывать:

• степень заразности больного (положительный или отрицательный мазок мокроты);

• время в изоляции заразного пациента;

• то, есть ли другие пациенты чрезвычайно уязвимыми к инфекции;

• близость контакта.

Отслеживание контактов и тестирование следует проводить только по пациентов, для которых риск считается значительным.

Пациентов следует считать подвергаются риску инфицирования, если они провели более восьми часов в одном боксе со стационарным больным ТБ с положительным мазком мокроты и кашлем. Этот риск следует документально зафиксировать в клинической карточке лица, контактировала с больным, к сведению его консультанта. Этому лицу нужно предоставить информацию по принципу «проинформирует и посоветуй», а также необходимо проинформировать ее врача общей практики.

Если пациенты контактировали с больным ТБ с положительным мазком мокроты достаточно долго для того, чтобы этот контакт считался эквивалентным бытовым контактам (согласно результатам оценки риска), или если пациент, который контактировал и с больным, особенно чувствителен к инфекции, то этих пациентов следует вести так же, как при бытовых контактах.

Ведение контактов из очагов МР ТБ.

ХП контактным из очагов мультирезистентного туберкулеза не проводится.

Поскольку нет доказательств, что контактное лицо инфицировалась мультирезистентными штаммами МБТ, специфическая профилактика не проводится. За контактными пациентами осуществляют диспансерное наблюдение в течение 2 лет. ПТП II ряда назначают только в случае развития активного заболевания.

Во всех случаях развития ТВ у лиц, которые были в очаге МР ТВ, проводят исследования мокроты с помощью молекулярно-генетических методов (при их недоступности - культуральное исследование на жидкую среду) и проведение временно не работает в жидкое сред е, молекулярно-генетическими методами. До получения результата временно не работает или отсутствия роста МБТ, назначают эмпирический режим ХТ, основанный на результатах ТЛЧ лица, от которого произошло инфицирование или стандартным режимом ХТ для 4 кат. Задержка диагностики МГ ТВ и начала правильного лечения приводит к повышению летальности и распространению резистентных штаммов МБТ. Если у пациента из очага МР ТБ с симптомами заболевания не подтвердился ТБ, тогда назначают антибиотики широкого спектра действия. При отсутствии эффекта от этого лечения выполняют КТ легких, фибробронхоскопию с микроскопическим и культуральным исследованием промывных вод. Если у пациента с симптомами заболевания не подтвердился диагноз активного ТБ, физикальное обследование, микроскопическое и культуральное исследование мокроты выполняют ежемесячно с повторной рентгенографией в случае необходимости.

Ведение детей из контактов МР ТБ (при наличии симптомов заболевания):

Заподозрить МР ТБ у детей можно в следующих случаях:

ребенок из близкого контакта с больным МР ТБ; ребенок, который был в контакте с больным, который умер от ТБ на фоне лечения с высоким риском МР ТБ (лицо, длительное время неэффективно лечилась, прерывала лечение) ребенок с лабораторно подтвержденным диагнозом ТБ,  в которой отсутствует эффект от лечения при применении адекватного стандартного режима ХТ.

Диагноз ТБ у детей установить труднее, чем у взрослых. Симптомы длительного кашля, удушья, отставание в физическом развитии, интермиттирующие лихорадки для детей являются неспецифическими. Бактериологическое подтверждение осложняется из-за отсутствия мокроты и не частое выделение МБТ, поскольку дети болеют первичными формами ТБ.

Детям, которые имели контакт с больным МР ТБ, проводят следующие обследования:

клинический осмотр с детальным изучением анамнеза заболевания;

проба Манту (в случае доступности и при необходимости проба с АТР по назначению врача-фтизиатра); рентгенологическое обследование органов грудной полости; если положительный / сомнительный результат с использованным пробы Манту (пробы с АТР) - выполнить компьютерную томографию; исследование мокроты с помощью молекулярно-генетических методов (при их недоступности - культуральное исследование на жидкую среду) и проведение временно не работает на жидкую среду, молекулярно-генетическими методами; микроскопическое и культуральное исследование мокроты, индуцированной мокроты, аспирата желудка / промывных вод; Временно не работает в случае роста МБТ.

Если у ребенка установлен активный ТВ, назначают эмпирический режим ХТ по данным ТЛЧ лица, от которого произошло инфицирование, или стандартным режимом ХТ для IV категории, который используют в данном регионе. Задержка диагностики МГ ТБ и начала правильного лечения приводит к прогрессированию ТБ и повышения летальности.

Ведение новорожденных из очагов ТБ

Большое значение имеет предотвращение инфицирования МБТ детей раннего возраста, поскольку ТВ в них имеет тенденцию к прогрессирующему течению, генерализации инфекции с развитием менингита, милиарного ТВ.

1. Если будущая мать болеет ТВ, то она еще до родов должна продолжить лечение, чтобы не только предотвратить обострение процесса в себя, но и предотвратить врожденном ТВ у ребенка. Роды у таких женщин проходят в специализированных отделениях, где обеспечивается изоляция больного от здоровых женщин и от всех новорожденных.

2. Ребенок после рождения изолируется от больного ТВ матери, после чего, при отсутствии противопоказаний, младенцу проводится прививка БЦЖ

После прививки необходимо изолировать ребенка от больной матери не менее, чем на 2 мес. (период формирования специфического иммунитета после прививки БЦЖ), для чего новорожденного переводят в специализированное отделение или выписывают домой к родственникам. Перед выпиской проводят обследование будущего окружения ребенка с дезинфекцию всех помещений. Мать госпитализируют для лечения (или лечение проводится в амбулаторных условиях).

3. Если новорожденный ребенок был в тесном контакте с больной матерью до введения вакцины БЦЖ (например, рождение ребенка вне роддома и др.), Вакцинация против ТБ не проводится. Ребенку назначается ХП на 2 мес., После чего, при отрицательной реакции на туберкулиновой пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л, ее прививают вакциной БЦЖ-М. Ребенок обследуется по назначению фтизиатра.

4. Если ТВ у матери новорожденного установлен после введения вакцины БЦЖ, профилактическое лечение ребенку проводится независимо от срока прививки. Такие дети находятся под наблюдением противотуберкулезного диспансера как наиболее уязвимая группа риска заболевания ТБ.

5. В случае заболевания ТБ отца или другого родственника, который живет в одной квартире с новорожденным, больной должен быть госпитализирован или разобщенный с ребенком к излечению. Если к моменту выписки ребенка из роддома больной родственник уже госпитализирован в противотуберкулезный заведение (изолированный), в квартире проводится заключительная дезинфекция и ХП новорожденному ребенку не назначается.

6. При невозможности изоляции ребенка ХП начинают сразу с момента контакта и разъясняют родителям правила предотвращения инфицирования ребенка МБТ.

Дополнительные практические рекомендации:

Если больная ТБ мать имеет ограниченную и недеструктивную форму заболевания ТБ и принимала противотуберкулезные препараты не менее 2 месяцев перед родами, новорожденный после обследования (рентгенография ОГК, проба Манту с 2ТЕ) при отсутствии противопоказаний прививается БЦЖ и изолируется от больной матери на 2 месяца (период формирования специфического иммунитета после прививки БЦЖ).

Если больная ТБ мать имеет распространенную или деструктивную форму заболевания ТБ или является бактериовыделителем или не принимала противотуберкулезные препараты в течение 2 месяцев перед родами, вакцинация БЦЖ не проводится. Ребенок изолируется от больной матери, обследуется (рентгенография ОГК, общий анализ крови), при отсутствии ТБ ему проводится ХПЛ изониазидом 3 месяца, после чего повторяют пробу Манту 2ТЕ. При отрицательной реакции на туберкулиновую пробу ребенка прививают вакциной БЦЖ-М и изолируют еще на 2 месяца. При положительной реакции на пробу Манту 2ТЕ  продолжают ХПЛ изониазидом до 6 месяцев.

Если ТБ у матери новорожденного установлен после введения вакцины БЦЖ, профилактическое лечение ребенку проводится независимо от срока прививки.

Кормление грудью в течение всего периода лечения матери может продолжаться, вопрос о грудном вскармливании решается детским фтизиатром индивидуально.

В случае заболевания ТБ отца или другого родственника, который живет в одной квартире с новорожденным, больной должен быть госпитализирован или разобщен с ребенком до излечения.

Если к моменту выписки ребенка из роддома больной родственник уже госпитализирован в противотуберкулезное учреждение (изолирован), в квартире проводится заключительная дезинфекция и ХПЛ новорожденному ребенку не назначается.

При невозможности изоляции ребенка ХПЛ начинают сразу с момента контакта.

***