Магистерская диссертация Нарушения пуринового обмена у больных псориатическим артритом и методы его коррекции (стр. 11 )

При углубленном клиническом обследовании у большинства больных с ПА были выявлены заболевания и дисфункции других органов, что позволяло думать о системности патологического процесса. Наиболее часто у больных выявлялись нарушения функции мочеполовой системы. На основании данных клинико-лабораторных исследований выявлялся пиелонефрит. Также часто обнаруживались заболевания ЖКТ и гепатобилиарной системы.

Сопутствующие заболевания у больных псориатическим артритом

Табл.3.2.8.

Псориаз+ ПА П=60
Гипертоническая болезнь, ИБС	15(25,0%)
Нейроциркуляторная дистония	7(11,7%)
Реактивный гепатит	11(18,3%)
Гепатоз 1-2ст	7(11,7%)
Гепатохолецистит	21(35,0%)
Калькулезный холецистит	3(5,0%)
Пиелонефрит	16(26,7%)
Железодефицитная анемия	3(5,0%)

Лабораторные исследования показали : повышение СОЭ у 92% больных, гипохромная анемия – у 78%, лимфоцитоз – у 58%, серонегативность ревматоидного фактора у 98,5%, РФ в значениях (+) определялся у 5 больных, (++) – у 2, (+++) – у 1. Диспротеинемия отмечалась у  84%, повышение С-реактивного белка – у 15 больных (от + до 3+), повышение уровня серомукоида – у 63%. АСЛО – 12 больных в значении (250 – 413)

Таким образом, у больных псориазом тяжесть поражений кожи ассоциируется с длительностью заболевания, соматической отягощенностью  и других факторов риска, и взаимосвязаны с  проявлениями суставного синдрома.  ПА достоверно установлен у 60(51,3%) больных псориазом. В 8,55% случаев псориатический артрит не сопровождается поражением кожи, у 31,6% (37 больных) развивался одномоментно с кожной сыпью или на фоне предшествующего поражения, при назначении иммуносупрессивных препаратов, ГКС, при наличии других соматических заболеваний. У остальных пациентов псориазом поражение суставов предшествовало  воспалению кожи в среднем на 7-9 лет. Рентгенологически выявляется асимметричный  либо 2-сторонний эрозивный артрит, анкилоз дистальных межфаланговых суставов кистей/стоп, внутрисуставной и акральный остеолиз, а также характерные изменения в позвоночнике (вторичный остеоартроз, кистовидные просветления и паравертебральная оссификация).  Наиболее благоприятное течение ограниченного псориаза  чаще  ассоциируется с развитием дистального или моноолигоартритического вариантов суставного синдрома с длительным сохранением функционального аппарата. При экссудативной, эритродермической и пустулезной формах псориаза развивается генерализованный артрит  остеолитического и спондилоартритического вариантов быстро прогрессирующего течения. Наличие системных изменений у больных псориатической болезнью свидетельсвтует о возможности участия метаболических нарушений в патогенезе заболевания, что обуславливает необходимость изучения обменных показателей.

3.3. Состояние функций печени, липидного обмена у больных псориазом и псориатическим артритом с бессимптомной гиперурикемией.

Изучали  биохимические показатели крови  у больных псориазом. Исследован уровень липидов и ферментов печени. В целом  у 81,6% больных отмечались сочетанные или изолированные нарушения содержания исследованных величин. Наиболее часто отмечались гипохолестеринемия, дислипопротеидемия, соответствующая 2а и 2б-типу по классификации Фредериксона, повышение  активности ферментов АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТ и содержания билирубина (табл. 4.2.1.)

Уровень общего холестерина был повышен у 76,6% больных, ЛПНП – у 53,3%, КА – у 50,8%, триглицеридов - у 11,6%, ЛНОНП – у 5,8%.

У 55% больных диагностировано снижение содержания ЛПВП. Повышение сывороточных ферментов выявили у одной трети пациентов с наличием патологии пищеварительного тракта. Повышение уровня АЛТ, АСТ свидетельствует о цитолитическом синдроме, а содержание ГГТ, ЩФ связанного билирубина – о синдроме холестаза.

Представляет интерес изучение пуринового обмена у больных псориазом и ПА. Наряду с ожирением, артериальной гипертонией, дислипидемией и нарушением углеводного обмена, гиперурикемию (ГУ) относят к факторам риска развития сахарного диабета 2 типа или сердечно-сосудистых заболеваний. Считается, что ГУ является самостоятельной независимой детерминантой АГ и стойкого снижения скорости снижения клубочковой фильтрации, что указывает на необходимость коррекции ГУ аллопуринолом. Вместе с тем ряд исследователей свидетельствуют, что ГУ может быть самостоятельным, независимым атерогенным фактором развития коронарного синдрома. Имеются убедительные данные, что у людей с ГУ даже при отсутствии ожирения, АГ и атерогенных дислипопротеидемий регистрировались достоверно более высокие показатели заболеваемости ИБС и смертности вследствие острого инфаркта миокарда. Установлено, что при некоторых заболеваниях  в отличие от здоровых лиц с ГУ, задействованы механизмы стимуляции аллелей в кластере аполипопротеинов  с 111, играющие важную роль в регуляции пуринового обмена. Эти же липопротеиды, являясь компонентами ЛПНП и ЛПВП, обеспечивают эфферентный и афферентный транспорт холестерина. Следовательно, между уровнем мочевой кислоты и содержанием липидов в крови существует взаимосвязь. Состояние липидного метаболизма у больных псориазом достаточно изучено (, Кешилева), однако  особенности пуринового обмена и изменение уровня МК у больных псориазом остается неизученными. В то же время связь псориаза с многочисленными соматическими заболеваниями  несосмненна, в связи с чем нарушение пуринового обмена, выражающееся в бессимптомной форме ГУ, может стать диагностическим и прогностическим фактором активности и тяжести псориатической болезни, в частности артропатического псориаза.

Одной из задач нашего исследования было изучение  особенностей биохимических показателей у больных псориазом и ПА, анализ показателей липидного обмена и их корреляции с уровнем МК.

Биохимические показатели сыворотки крови у больных псориазом до лечения (М+м)

Табл. 3.2.1.

показатели	Контроль П=20	Больные псориазом П= 48	Больные ПА П= 69
МК, моль/л	268,4+15,3	401,7+155*	581,02+24,5*^
КН, мкмоль/л	66,8+4,2	76,3+3,98*	94,76+4,88*^
Мочевина, моль/л	5,6+0,2	4,55+0,32*	3,63+0,199*^
СКФ, мл/мин	99,6+7,3	107,9+3,2*	126?5+5,8*^
Глюкоза, моль/л	5,7+0,3	6,69+0,32*	7,92+0,29*^
АСТ, мкат/л	0,07+0,01	0,117+0,03*	0,146+0,06*^
АЛТ, мкат/л	0,08+0,01	0,119+0,05*	0,151+0,07*^
Билирубин общ, мкмоль/л	12,51+1,08	18,22+1,43*	24,3+2,19*^
Билирубин пр, мкмоль/л	3,58+0,22	5,93+0,58*	7,81+0,7*^
ЩФ, мкмоль/л	0,54+0,04	0,68++0,04*	0,88+0,05*^
Белок, г/л	80,61+4,7	67,13+3,4*	62,85+3,95*^
Общий холестерин, мМ/л	5,26+0,26	5,77+0,32*	6,96+0,42*^
Триглицериды, мМ/л	2,12+0,161	2,57+0,134*	3,1+0,13*^
ЛПНП, мМ/л	3,11+0,14	4,03+0,33*	4,98+0,39*^
ЛПВП, мМ/л	1,12+0,43	0,83+0,06*	0,71+0,06*^
Тимоловая проба, ЕД/л	1,24+0,12	1,58+0,17*	2,4+0,18*^
Гемоглобин, г/л	138,7+10,33	138,6+11,34*	145,3+11,49*^

Примечание : * - достоверно по отношению к контролю, ^- достоверно по отношению к 1 группе.

Выраженность липидных нарушений коррелировала с тяжестью и длительностью заболевания, сопутствующими болезнями, наличием артропатий, сердечно-сосудистых, желудочно-кишечных дисфункций). Так, липидные нарушения у больных псориазом с длительностью болезни около1 года и легкой степенью тяжести клинических проявлений были установлены  в 25% случаев (от 32 больных), у больных со средней степенью тяжести у 44,7%, при тяжелом течении псориаза нарушения липидного обмена отмечается более чем у 62,5%. Длительность заболевания более 10 лет (при отсутствии  при отсутствии корректирующей терапии) сопровождается нарушениями в липидном обмене у всех пациентов, в том числе молодых. Наибольшая корреляция выявлена между уровнем холестерина крови, длительностью заболевания и степенью поражения псориатическим процессом. Так с увеличением тяжести и длительности заболевания уровень холестерина крови повышался

Уровень общего холестерина крови в зависимости от длительности и тяжести псориаза.

Табл.3.2.2

Степень тяжести псориаза	Продолжительность болезни
До 1 года	От 1 года до 5 лет	6 лет и более
Легкая	4,3 +1,38	5,33+1,24*	5,8+1,48*
Средняя	5,39+1,04*	6,73+1,05*	7,78+1,24*
Тяжелая	6,12+1,34*	7,88+ 1,28*	8,18+1,42*
Контроль Здоровые лица	4,22 +1,28 Примечание: * - р < 0,05

Таким образом, псориатическая болезнь сопровождается различными изменениями биохимических показателей, указывающих на нарушения липидного и пуринового обмена, что в большей степени характерно для распространенных и хронически-рецидивирующих форм заболевания и должно учитываться при разработке комплексных методов терапии. У больных с псориатическим артритом эти показатели были достоверно повышены как по отношению к контрольным данным здоровых доноров, так и по отношению к показателям у больных с псориазом без суставного синдрома.