образец заявления на компенсацию расходов на проезд к месту лечения



Начальнику УФСИН России по Ставропольскому краю

полковнику внутренней службы

 

от  пенсионера

_____________________________________

(звание (в отставке), фамилия,

___________________________________

имя, отчество)

проживающего (ей) по адресу: ______________

_____________________________________

(почтовый индекс, район, н/п, улица, дом, кв., телефон)

_____________________________________

пенсионное удостоверение № 59/________


ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас компенсировать мне (и моей жене) стоимость расходов, связанных с проездом к месту лечения в санаторно-курортное учреждение ФСИН (или МВД) России _____________________________________________  и

  (наименование санатория, место нахождения)

обратно.

Путевка в санаторий (дом отдыха) приобретена через медицинский отдел УФСИН России по Ставропольскому краю.

К заявлению прилагаю: 1. справку санатория о прохождении лечения;

  2. проездные документы (билеты);

  3. отрывной талон к путевке.

«___» __________ 201__ г.  ___________________________

  (подпись заявителя)