Приложение к Договору
от «____»_____________ №______
об оказании медицинских (стоматологических) услуг
КАРТА ОБЩЕГО СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ
- Принимаете ли Вы в настоящее время какие-либо лекарственные средства?
да нет Укажите ______________________________________________________________
Состоите ли вы на учете у какого-либо специалиста?
да нет Укажите______________________________________________________________
Имеете (имели) ли Вы какие-либо из перечисленных заболеваний? Кратко опишите:
- Ревматизм, сердечные заболевания, высокое кровяное давление, нарушения ритма
да нет _________________________________________________________________________
- Заболевания желудочно-кишечного тракта
да нет _________________________________________________________________________
- Потеря сознания, припадки, обмороки
да нет _________________________________________________________________________
- Бронхиальная астма, другие заболевания дыхательной системы.
да нет _________________________________________________________________________
- Онкологические заболевания
да нет _________________________________________________________________________
- Сахарный диабет
да нет _________________________________________________________________________
- Гепатит, другие заболевания печени
да нет _________________________________________________________________________
- Заболевания мочевыделительной системы
да нет _________________________________________________________________________
- СПИД, сифилис, другие кожно-венерические заболевания
да нет _________________________________________________________________________
- Гемофилия, повышенная кровоточивость
да нет _________________________________________________________________________
- Ранее проведенное лечение в области челюстного сустава
да нет _________________________________________________________________________
- Аллергические реакции на медицинские препараты или другие аллергены
да нет _________________________________________________________________________
- Для женщин наличие текущей беременности
да нет _________________________________________________________________________
- Осложнения во время или после проведенного ранее стоматологического лечения
да нет __________________________________________________________________________
- Перенесенные операции, черепно-мозговые травмы, осложнения после наркоза
да нет __________________________________________________________________________
- Прочее, что не вошло в список выше, и по вашему мнению, важно
_________________________________________________________________________________
Пациент:
_____________________/______________________/
Дата ______________________________
