Полное наименование и реквизиты Заявителя

Полное наименование и реквизиты Заявителя ___________________________________________________________________________

(юридический и почтовый адрес, контактный телефон, факс, адрес электронной почты, Ф. И.О. руководителя, ИНН/КПП – для юридического лица)

_____________________________________________________________________________

(Ф. И.О., почтовый адрес, паспортные данные, контактный телефон – для физического лица)

№ (исходящий номер запроса Заявителя)

от «___» ______________ 20__ г.

Главному инженеру

(название подразделения)

(Ф. И.О.)

Запрос

на расчет планируемого максимального часового расхода газа

Прошу выполнить расчет планируемого максимального часового расхода газа для:

_____________________________________________________________________________

(производственное здание, котельная, жилой дом, общественное, административное, бытовое здание)

____________________________________________________________________________________

(наименование объекта)

месторасположение объекта _______________________________________________

(почтовый адрес)

Направление использования газа:

_____________________________________________________________________________

(производственные нужды, пищеприготовление, горячее водоснабжение, отопление, вентиляция)

Предполагаемая отапливаемая площадь:                _________________________________

Состав газоиспользующего оборудования:        _________________________________

Объем здания (по наружному обмеру), м3:        _________________________________

Иные характеристики использования газа (по необходимости):

количество душевых, шт., количество раковин, шт., расчетные нагрузки на отопление (по типовым проектам), Гкал/ч (если выполнялись ранее), исходные данные для расчета нагрузок на приточную вентиляцию, расчетные нагрузки на вентиляцию (по типовым проектам), Гкал/ч (если выполнялись ранее), исходные данные для расчета нагрузок на горячее водоснабжение: количество моек (для технологических целей), шт., количество моек (для технологических целей), шт., расчетные нагрузки на горячее водоснабжение: (по типовым проектам), Гкал/ч (если выполнялись ранее), нагрузки на технологические нужды (данные для расчета): назначение технологического оборудования, мощность наименование технологического оборудования и количество, тепловая мощность одной горелки (или оборудования), кВт (паспортные данные).

Заявитель выражает согласие и разрешает обрабатывать свои персональные данные, а именно: фамилию, имя, отчество, дату рождения, место рождения, гражданство, СНИЛС, паспортные данные (серия, номер, наименование органа, выдавшего документ и дата выдачи, код подразделения), адрес места регистрации, адрес места проживания, ИНН, рабочий, домашний, мобильный телефоны; включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, с целью исполнения обязательств по подключению объекта Заявителя, в том числе при заключении и исполнении договора о подключении (технологическом присоединении) объекта капитального строительства к сети газораспределения. Заявитель выражает согласие и разрешает обрабатывать персональные данные с помощью автоматизированных систем управления базами данных (СУБД), а также иных программных средств. Заявитель соглашается с тем, что если это необходимо для реализации целей, указанных в делаемом запросе, его персональные данные, полученные , могут быть переданы третьим лицам, при условии соблюдения требований законодательства РФ об обеспечении такими третьими лицами конфиденциальности персональных данных и безопасности персональных данных при их обработке. При передаче указанных данных Заявителя предупреждает лиц, получающих персональные данные Заявителя о том, что эти данные являются конфиденциальными и могут быть использованы лишь в целях, для которых они обобщены, и требуют от этих лиц соблюдения этого правила.

Данное Заявителем согласие на обработку его персональных данных является бессрочным.

________________________

(подпись заявителя)